CLASE CANCER DE ESOFAGO

Dr. Gabriel Arechabala.

Anatomia

Topografia: se extiende desde la hipofaringe hasta el estomago.
ocupa la linea media entre la traquea , bronquios y la columna vertebral.
se relaciona con : los nervios recurrentes, conducto torácico, cayado de la aorta y sus ramas, auricula izquierda, vena acigos, ambas pleuras y el hiato diafragmatico.
Se lo divide durante su trayecto en : tercio superior, medio e inferior.

Musculatura esofago superior y faringe:
constrictores superior, medio e inferior.
estilofaringeo.
cricofaringeo.

Irrigacion:
arteria tiroidea inferior y superior , subclavia, vertebral, ramas directas de la aorta, esofagicas, intercostales y bronquiales, diafragmatica izquierda, gastroepiploica izquierda y esplenica.
la sangre venosa del tercio sup y medio drena hacia la vena cava.
la sangre venosa del tercio inferior drena hacia la vena porta.
inervacion: tercio superior: ramas del glosofaringeo, neumogastrico y espinal.
tercio medio e inferior: neumogastrico y simpatico.
drenaje linfatico: no sigue al venoso y drenan hacia ganglios yugulares y traqueales, intertraqueobronquiales, mediastinicos anteriores y posteriores, y celiacos.

Histologia:
cuatro capas:
mucosa.
submucosa.
dos capas musculares: circular interna y longitudinal externa.
las del tercio superior son estriadas voluntarias.
no tiene serosa.

Incidencia:

en USA 1% de todos los tumores .
11.300 nuevos casos por año.
10.200 fallecidos en 1994, 1.8% de todas las muertes.
4.5% de todos los tumores del aparato digestivo.
afecta a 6 de cada 100.000 hombres.
1.5 cada 100.000 mujeres.
+ frec en : Iran 180 cada 100.000 habitantes.
China, Sudafrica, Francia, Italia, Polonia.
en Argentina 15 casos cada 100.000 hab. incidencia moderada.
Sobrevida a 5 años 6-9%.

15% tercio superior
50% tercio medio
35% tercio inferior

Tipos histologicos:
epiteliales: carcinoma epidermoide, verrugoso, de celulas claras, carcinosarcoma, adenocarcinoma.
conjuntivos: leiomiosarcoma, rabdomiosarcoma.
otros: melanoma, linfoma, plasmocitoma, adenoescamoso.
carcinoma epidermoide: es el + frecuente.
puede ser: diferenciado, semidiferenciado o indiferenciado.
la mucosa normal puede sufrir modificaciones y alteraciones:

displasia: solo compromete la membrana basal y puede ser leve, moderada o grave.
carcinoma in situ: compromete todo el espesor de la mucosa.
carcinoma superficial: compromete mucosa y submucosa.

+ 80% de los tumores malignos del esofago son epidermoides.
10% son adenocarcinomas.
10 % restante otros.

Adenocarcinoma: segundo en frecuencia, se origina en la zona de metaplasia, mucosa gastrica ectopica o en glandulas submucosas.

Factores de riesgo: + frecuente en hombres de 55-65 anos, raza negra , bajo nivel socioeconomico, alcohol cronico , tabaco, esofago de Barret , reflujo gastroesofagico, presencia de helicobacter pylori, dieta rica en n-nitrosaminas o con deficit de zinc, hierro, molibdeno , magnesio y vitaminas a-b-c.
enfermedades preneoplasicas: lesiones causticas, acalasia, anemia ferropenica + glositis + membranas esofagicas (sme. p-v o p-k), tilosis.
15% de los esofagos de Barret tiene helicobacter pylori +
59-86% delos pacientes con esofago de Barret desarrollan cancer de esofago.
mutaciones del gen supresor p 53.

Presentacion clinica:
alteraciones de la deglucion, disminucion de peso 90% de los casos.
disfagia progresiva, odinofagia, astenia adinamia, tos, regurgitaciones de alimentos no digeridos, infecciones pulmonares, hemoptisis, fistulas broncoesofagicas , melena, alteraciones de la voz, adenopatias supraclaviculares y cervicales, sialorrea, hemorragia cataclismica.
sindrome paraneoplasico: hipertermia, hipercalcemia, etc.
la aparicion del carcinoma a la presentacion de los sintomas puede estar precedida por varios años.

Diagnostico:
-interrogatorio, historia clinica completa, antecedentes familiares, examen fisico, laboratorio completo.

-radiologia:
simple de torax (f y p) :
50% presentan alguna anormalidad: niveles hidroaereos, masas, ensanchamiento mediastinal, desplazamientos o irregularidades de la traquea.
rx oseas por metastasis.
pero la radiologia normal no descarta la patologia.

-Seriada esofago gastroduodenal con doble contraste: alteraciones en la forma , tamaño y en el eje del esofago.

- Fibroendoscopia o videoendoscopia digestiva alta
es el primer estudio a pedir
eficacia 90 -100% con biopsias multiples y dirigidas.
clasificacion endoscopica: superficiales, planos, protuyentes y deprimidos

-Tomografia axial computada
con y sin contraste oral y ev de torax y abdomen incluyendo higado y suprarenales.
espesor maximo de la pared del esofago 5cm.
ganglios mediastinales normales hasta 1 cm .
extension e invasion de la enfermedad.
posible biopsia guiada.

-Resonancia magnetica nuclear
ambos estudios utiles para evaluar extension tumoral y mts a distancia y adenopatias intraabdominales

-Pet scan: tomografia por emision de positrones
Con material radioactivo, poco util para lesiones menores8 mm y tumores poco agresivos.
Muy util para ver la captacion de los tumores, adenopatias y metastasis.
Muy caro, poca disponibilidad.

-Ecografia convencional 2d

-Broncoscopia + cepillado y biopsia
para evaluar la infiltracion traqueobronquial, 25 % de los casos.
se observa edema y elevacion de la mucosa, hemorragias. aplanamiento de la carina.
estudio funcional respiratorio
para evaluar capacidad pulmonar y tolerancia quirurgica.

-Ecografia transesofagica
desde 1980.
sensibilidad 87%.
excelente metodo para evaluar la profundidad del tumor y la invasion ganglionar.
masa hipoecoica de contornos irregulares .
adenopatias hipoecoicas, tamano aumentado , perdida del hilio central.

-Mediastinoscopia: poco uso en la actualidad
para estadificacion y biopsia de ganglios mediastinales.
-Arteriografia:
irrigacion del estomago y sus variantes y visceras de reemplazo:yeyuno, ileon, colon.

Estadificacion: TNM

t1 : limitado a la mucosa y submucosa
t2: extendido a la muscular
t3: extendido a la adventicia, no infiltra estructuras extraesofagicas
t4: infiltra estructuras extraesofagicas.

n0: ganglios -
n1: ganglios +

mo: mts -
m1: mts + (incluye ganglios a distancia)

Estadios

•E 1: T1 N0 M0

•E2A: T2 T3 N0 M0

•E2B: T1 T2 N0 M0

•E3: T4 CUALQUIER N MO

•E4: CUALQUIER T N M1


Supervivencia
depende del diagnostico temprano
E1: 68-85% a 5 años
E2. 15-28% a 5 años

Tratamiento
comienza con la preparacion prequirurgica y con la correccion de la desnutricion, deshidratación, anemia, funcion hepatica, proteinograma, etc, informe al paciente y flia.

Cirugia

unico tratamiento curativo.
comienza con la ventilacion selectiva , y con la adecuada posicion del paciente en la mesa de operaciones.
estadios avanzados raramente son curados, pero cuando la reseccion es posible mejora la disfagia y estado general y calidad de vida.
pacientes con enfermedad , localmente avanzada la qt + rt + q, pueden lograr mejor evolucion que la cirugia sola.


Tecnica quirurgica descripcion:
reseccion comienza con una laparotomia mediana, exploracion concentrica de la cavidad abdominal en busca de mts.
mts + frec en higado y ganglios celiacos . a pesar de estar presentes evaluar la posibilidad de reseccion como tratamiento paliatvo.
si el tumor es irresecable marcarlo con clips metalicos para guia de la rt.

si es resecable se moviliza totalmente el estomago, maniobra de Kocher ,division del epiplon mayor preservando los vasos gastroepiploicos y piloricos, seccion de coronaria estomaquica y vasos cortos, alargamiento gastrico,confeccion de piloroplastia para evitar la estasis gastrica por la seccion de los nervios vagos.
distintos tipos de abordaje quirurgico
movilizacion del esofago, tejidos periesofagicos y linfadenectomia + anastomosis.
3 metodos esofagectomia con reconstruccion + usados:

-Operación de Ivor Lewis o toracotomia derecha + laparotomia mediana + esofagectomia, + anastomosis intratoracica esofagogastrica, para tercio medio.
esogagectomia transhiatal o esofagectomia sin toracotomia o laparotomia + cervicotomia izq.+esofagectomia, anastomosis esofagogastrica cervical.
para tercio inferior.

-Operación de sweet o toracofrenolaparotomia izquierda + esofagectomia + anastomosis esofagogastrica intratoracica.
para tercio medio e inferior.
yeyunostomia de alimentacion?
desventaja:toracotomia
ventaja: buena visualizacion, anastomosis intratoracica
tubo gastrico puede ascender por mediastino posterior o subesternal
se puede combinar con una cervicotomia izquierda

-Esofagectomia transhiatal
desventaja:
diseccion del esofago toracico a ciegas, anastomosis cervical.
tubo gastrico por mediastino posterior o subesternal
ventaja: no toracotomia

Operación de Sweet
desventaja: toracofrenolaparotomia
descruzamiento de la aorta.
ventaja: buena visualizacion, anastomosis intratoracica
a pesar de todo lo anteriomente explicado en todas las series prospectivas estudiadas con respecto a la tecnica utilizada, no hay diferencias en morbimortalidad y supervivencia.

Mortalidad operatoria: (dentro de los 30 dias): 4-10%
esta en relacion directa con estadio de la enfermedad, edad y presencia de enfermedades asociadas. experiencia del equipo tratante.
postoperatorio complicado: mortalidad 10-27%.

Supervivencia a 5 años:
e I 68-85%.
e II 15-28%.

Otras tecnicas quirurgicas de reconstruccion:
con colon: esofagocoloplastia
con intestino delgado: yeyunocoloplastia
con yeyuno libre: para tercio sup.
con tubo cutaneo : para tercio sup.
bypass con tumor persistente

Cuidados postoperatorios:

Cama en unidad de terapia intensiva, plan de hidratacion parenteral, via central, alimentacion parenteral?, akr (asistencia kinesica respiratoria), laboratorios de control, Rx torax, curaciones diarias.
extubacion temprana, de ser posibleen quirofano o dentro de las 24 hs por: broncorrea, broncoaspiraciones lesion del recurrente, dilatacion aguda del estomago intratoracico.
alimentacion precoz por yeyunostomia, control de tubos de drenaje pleural.
sonda nasogastrica, sonda Foley (urinaria) retirar a las 48-72 hs, tolerancia a liquidos fraccionados , luego dieta blanda
deambulacion precoz
retirar drenajes:cervical, abdominal, torax
10 dia pop estudio radiologico con contraste hidrosoluble para documentar estado de la anastomosisy vaciamiento gastrico a traves de la piloroplastia.
alta al 11 dia pop, habitualmente.
yeyunostomia se extrae a los 30 dias

Complicaciones postoperatorias

hemorragias, lesiones del recurrente, tiroides
dehiscencia de las anastomosis 6%
lesion del conducto toracico, quilotorax
fistulas salivales
necrosis gastrica, dilatacion gastrica aguda
ileo pop prolongado, diarrea
infecciones de las heridas quirurgicas, colecciones intraabdominales
ntx, derrame pleural, hemotorax, atelectasia,tep
causa de muerte pop: + frec: pulmonares 60%, 40% restante por cdv y sepsis por dehiscencia de anastomosis

Tratamiento paliativo de tumores irresecables

gastrostomia de alimentacion
yeyunostomia de alimentacion
dilataciones de la lesion obstructiva con:
endoscopio y bujias
electrocoagulacion
laserterapia
endoprotesis
braquiterapia
radioterapia
otros: corticoides
complicaciones: fistulas
expectativa de vida: - de 4 meses


Radioterapia y quimioterapia:

carcinoma epidermoide responde mejor a la rt y qt que el adenocarcinoma.
supervivencia a 5 años con rt pop sola 0-10%. disminuye la recurrencia local pero se asocia con neumonitis, fistulas y estenosis. y no mejora la supervivencia. reservada para paliacion y contraindicacion de qt.
rt preop( neoadyuvancia) mejora la resecabilidad pero no la supervivencia alejada.
braquiterapia endoluminal para control local.
poliqt: 5- flu, mtx, cisp, mito c,
rt + qt combinada supervivencia a 5 anos 25%
rt + qt preop + q , estan en estudio, operar antes de las 6 semanas.