CLASE MELANOMA

Dr. Pedro Rivera
HOMC 2007
Generalidades
 Es un tumor poco frecuente, con gran potencial letal, pero con pronóstico favorable en estadíos tempranos
 80% se presentan en estadíos curables ( EI-II)

 La sobrevida a 5 años en estos casos es del 75%, comparado con el 35% en Estadíos III

 Es uno de los tumores que más aumentó la incidencia, pero con tendencia a estabilizarse en la última década

 Es raro en niños, afecta por igual a hombres y mujeres, el pico de aparición es la cuarta década

 Las tasas más altas se dan en Auckland ( N Z ) y las más bajas en Asia

 Ha habido cambios en la distribución y estadificación del MM en el momento del diagnóstico, con un aumento de las lesiones menos gruesas

Generalidades
 El melanoma puede aparecer sobre piel sana o sobre nevus preexistentes
 Se produce por la transformación maligna de los melanocitos normales de la piel, mucosas, oido interno, sistema nervioso, etc
 La etiología aún no está aclarada totalmente, pero hay factores que pueden relacionarse con su origen: Predisposición genética, exposición a rayos UV (camas solares ,sol), exposición ambiental a mutágenos
 En general ningún factor actúa por si sólo, sino que varios factores actuan conjuntamente en la producción de MM

Factores de Riesgo
 Antecedentes personales/familiares de MM
 Piel blanca, pelo claro, pecas
 Exposición al sol
 Historia de quemaduras solares graves, sobre todo a edades tempranas
 Predisposición genética, a través de genes supresores tumorales
 Lesiones precursoras: Sme de nevus displásicos, nevus congénitos y lentigo maligno
 Otros como dieta, edad, factores ambientales, etc


Anatomia Patológica
 Melanoma extensivo superficial (Generalmente de nevus preexistente)
 Melanoma Nodular ( Segundo tipo más frecuente, son más agresivos y de desarrollo más rápido)
 Melanoma Lentigo Maligno) ( 4 al 10 %, gralmente se localiza en la cara de mujeres caucásicas, con alta propensión a dar mts)
 Melanoma Acro-lentiginoso ( es el tipo histológico más agresivo y el que se observa con más frecuencia en pacientes de piel oscura)

Apariencia Clinica
 Lesión Multicolor
 Superficie elevada irregular
 Perímetro irregular
 Ulceración superficial

La regla nemotécnica ABCD es muy útil para familiarizar al médico para un diagnóstico precoz A: asimetría B:bordes C: color D: diámetro mayor de 6 mm


Biopsia

Cualquier lesión con características ABCD o ante la menor duda debe ser descartada como MM

Biopsia
Es variable según

Localización
Tamaño
Forma

Pueden ser incisionales o escisionales
Está contraindicado el Shaving
La PAAF es útil para Adenopatías

Biopsia
Una vez extraída la pieza se analiza mediante técnicas comunes como Hematoxilina- Eosina, completando a veces con Inmunohistoquímica, con anticuerpos como el S-100 y el HMB 45

Así el diagnóstico se obtiene en el 100 % de los casos
Estadificación
La clasificación actual de la AJCC de la lesión primaria se basa en la evaluación microscópica del espesor de Breslow y el nivel de invasión de Clark, como así también la presencia de ganglios y metástasis


Estadificación
 Satelitosis es la aparición de nódulos ubicados hasta 5 cm de la lesión y MTS en tránsito se llama a las lesiones ubicadas a más de 5 cm entre la lesión y los ganglios regionales
 Las vías de diseminación son a través de linfáticos y por vía hematógena
Estadificación
 En la actualidad el nivel de Breslow se define como fino ( hasta 1mm), intermedio ( entre 1 y 4 mm ) y grueso ( + de 4 mm)

 El nivel de Clark mide la profundidad anatómica y los agrupa en 5 grados ( In situ, Dermis papilar, Dermis reticular sin invadirla, invasión de la dermis reticular e hipodermis

Manejo de la enfermedad local

MARGENES
-Melanomas de 1 mm o menos con 1 cm es suficiente
-Melanomas de hasta 4 mm un margen de 2 cm es seguro
-Melanomas gruesos, donde el riesgo de recurrencia es alto, se recomiendan 3 cm o más


Manejo de la enfermedad local
Cierre

- Cierre primario ( lo recomendado)

- Cierre por segunda

- Cierre con injertos, colgajos locales o a distancia


Tratamiento de la enfermedad regional

 La afectación por un MM de un ganglio linfático es el paso entre una enfermedad con buen pronóstico a otra con desenlace ominoso
 El ganglio linfático es el sitio más frecuente de MTS
 La linfadenectomía es el único tratamiento eficaz para controlar y a veces curar la enfermedad

Tratamiento de la enfermedad regional

 Disección Profiláctica

 Disección terapéutica o diferida

 Mapeo Intraoperatorio

Las tres opciones son posibles cuando los ganglios son clínicamente negativos, cuando son positivos el tratamiento es el vaciamiento
Manejo de la enfermedad regional
La disección profiláctica o electiva tiene como ventaja teórica que trata las MTS ganglionares en un estadío precoz de la enfermedad
La gran desventaja es que muchos pacientes no presentan MTS y son sometidos a una cirugía innecesaria
Manejo de la enfermedad regional
La disección diferida o terapéutica tiene como desventaja que con esta técnica se retrasa el tratamiento hasta que la adenopatía sea clínicamente palpable, lo cual puede dar origen a que muchos pacientes presenten micrometástasis al momento de llevarse a cabo la linfadenectomía, reduciendo así las posibilidades de curación


Mapeo Intraoperatorio

Basándose en el hecho de que el ganglio centinela es el primer sitio de drenaje de las células tumorales y a partir del cual se disemina a otros ganglios, Morton y col. desarrollaron la técnica para ubicarlo a partir de sus primeros trabajos en el año 1992 en el John Wayne Cáncer Institute

 Arch Surg. 1992 Apr;127(4):392-9.
Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma.

Morton DL, Wen DR, Wong JH, Economou JS, Cagle LA, Storm FK, Foshag LJ, Cochran AJ.

John Wayne Institute for Cancer Treatment and Research, St John's Hospital and Health Center, Santa Monica, Calif 90404.


Mapeo Intraoperatorio

El método puede realizarse utilizando azul colorante, sulfuro coloidal de tecnecio-99 o bien la combinación de ambos
Si bien el método requiere curva de aprendizaje la posibilidad de hallarlo se acerca al 100%

Mapeo Intraoperatorio

 La valoración anatomopatológica del GC es el componente más importante de la técnica
 Utilizando técnicas comunes y de I-H, es posible detectar micrometástasis en ganglios que de otra manera hubieran pasado desapercibidas

Mapeo Intraoperatorio

La nueva estadificación Oncológica a nivel molecular permite seleccionar pacientes que presenten metástasis submicrocópicas para un tratamiento completo ( Vaciamientos, Terapias adyuvantes ) y también permite evitar linfadenectomías innecesarias

CLASE LITIASIS BILIAR

Dr. Gabriel Arechabala

Llitiasis biliar: presencia de calculos en la vesicula , intrahepaticos o coledocianos por alteraciones de la propiedades fisicas de la bilis. El barro biliar es precursor de la formacion de litos.
• 10% de la poblacion
Mayor frecuencia: mayores de 60 años, mujeres, en el 2 °y 3° trimestre del embarazo, obesos, alimentacion parenteral, cirroticos, vagotomia troncular, ictericia hemolitica congenita, sindrome intestino corto, anticonceptivos orales, hiperlipemia tipo 4, hipertrigliceridemia, enfermedad fibroquistica del pancreas.

• los litos y las alteraciones fisicas de la bilis producen alteraciones histologicas en la pared vesicular que van desde el engrosamiento hasta la calcificacion difusa (vesicula en porcelana).
• 70 % de los portadores de litos permanecen asintomaticos, el resto puede presentar complicaciones que van desde el colico biliar, pasando por la colecistitis aguda hasta la pancreatitis.
• lo dificil es establecer cuales son los pacientes que van a sufrir esas complicaciones.
• cuales son los pacientes asintomaticos????
• descartas otras patologias con sintomas similares

• Complicaciones:
• colecistitis aguda, fistulas biliobiliares o biliodigestivas, ileo biliar, litiasis coledociana, cancer de vesicula.

•Diagnostico:
• interrogatorio, examen fisico,
• presentacion clinica?
• diagnosticos diferenciales
• laboratorio
• Rx sensibilidad 20%
• ecografia sensibilidad 95-97%
• colecistografia oral: sensibilidad 95%, casi no se indica en la actualidad

Tratamiento:

• 10-15% de la poblacion adulta padece de litiasis biliar
• 2.500.000 pacientes en Argentina
• 1 de c /10 pacientes tendra sintomas en los primeros 5 años y 2 de c/ 10 en los 20 años siguientes.
• la litiasis vesicular asintomatica, solo excepciones, no deberia ser tratada, debido a que el riesgo de desarrollar cancer de vesicula es minimo salvo en los pacientes inmunosuprimidos?
• el riesgo de cancer de vesicula en los pacientes sintomaticos llega al 5% en los mayores de 60 años.
• la colecistectomia electiva debe practicarse en todo paciente con litiasis vesicular sintomatica que no presente riesgo quirurgico elevado.
• la litiasis vesicular sintomatica en el embarazo debe ser tratada de ser posible luego del primer trimestre.
• colecistectomia convencional o laparoscopica?????

• Tecnica de la colecistectomia:

• reseccion de la vesicula con identificacion de los elementos del pediculo biliar + exploracion de la via biliar principal mediante una colangiografia intraoperatoria trans cistica con control radioscopico para descartar una litiasis coledociana insospechada y para corroborar la indemnidad de la via biliar
• colecistectomia laparoscopica: 1987
• es en la actualidad el tratamiento gold standard

• Complicaciones de la colecistectomia.

• lesion de la via biliar 0.1% en las colecistectomias abiertas y 0.3 % en la laparoscopia.
• secion parcial o total de la via biliar
• lesiones por electrobisturi
• ligadura o pinzamiento del coledoco
• bilirragia y/o coleperitoneo por secciones, canaliculos biliares aberrantes, falla en la ligadura o clipado del conducto cistico.
• lesiones por trocares: perforacion intestinal, de vejiga, aorta , cava, vasos iliacos y vena porta.

-Litiasis coledociana:

• es la presencia de litos en el coledoco
• como consecuncia de una migracion desde la vesicula (litiasis secundaria) o de su formacion directa en la via biliar extra o intrahepatica (litiasis primaria) 4-10% de todos los casos
• 8-15% de todos los colecistectomizados
• 1-2% tiene una litiasis residual que requiere nuevas intervenciones.
• algunos pacientes pueden pasar asintomaticos meses o años, otros pueden sufrir pancreatitis por el pasaje de los litos a traves de la ampolla de vater

• Diagnostico

• puede ser asintomatica o con colicos biliares, ictericia, colangitis o pancreatitis.
• laboratorio
• rx de poco valor
• ecografia menos sensibilidad que para el diagnostico de la live. 50%
• Tomografia axial computada (TAC) es mas sensible que la ecografia, se utiliza generalmente para diagnostico diferencial
• Colangio pancreato resonancia magnetica nuclear (CPRMN):
• colangigrafia por puncion transparietohepatica, es un metodo invasivo reservado para casos de dificil diagnostico.
• debe sospecharse una litiasis coledociana en pacientes con antecedentes de pancreatitis aguda biliar, colecistitis aguda, ictericia, dilatacion de la via biliar por ecografia, alteraciones del hepatograma.

Tratamiento:

• la litiasis coledociana a diferencia de la litiaisis vesicular obliga siempre a su tratamiento incluso en los pacientes asintomaticos para evitar sus complicacones.
• la litiasis vesicular y coledociana deben tratarse en el mismo acto operatorio mediante una colangiogarfia intraoperatoria y la extraccion de los litos mediante una coledocotomia o dilatacion del conducto cistico y extraccion con con canastilla, bajo vision radioscopica
• raras veces se debe ralizar una papilotomia a traves de una duodenotomia.
• luego de la exploracion quirurgica de la via biliar se puede drenar el coledoco con un tubo de Kehr en T, que impide la salida de bilis luego de la coledocorrafia.
• en casos ideales se puede realizar el cierre primario del coledoco con material atraumatico.
• algunos prefieren el tratamiento endoscopico de la litiasis coledociana y luego el tratamiento laparoscopico de la vesicula en la primeras 48 hs.
• en los casos que exista litiasis multiple con via biliar muy dilatada luego de la extraccion de los litos se aconseja una coledocoduodenoanastomosis.

• Litiasis intrahepatica

• presencia de litos intrahepaticos, conductos hepaticos y su union
• + frecuente en Asia
• + frecuente despues de los 30 años y con infeccion bacterana y estasis de la via biliar.
• clinica: igual
• diagnostico : igual a lo mas arriba descripto.
• Tratamiento: extraccion de los litos + hepaticoyeyuno anastomosis.

• Tratamiento endoscopico de la litiasis coledociana
• desde 1974
• es el tratamiento de eleccion en los pacientes con litiasis canalicular y colecistectomia previa.
• consiste en realizar una gastroduodenoscopia, identificacon y canalizacion de la papila. opacificacion del arbol biliar con contraste, papilotomia diatermica y extraccion completa de los los litos a traves del endoscopio
• si la extraccion fuera incompleta debe colocarse una protesis (stent) o un drenaje naso biliar y/o en ocasiones tratar de disolver los litos o disminuir su tamaño con acido ursodesoxicolico y luego reexplorar.

• Indicaciones:
• litiasis residual post colecistectomia
• previa a colecistectomia laparoscopica
• colangitis y pancreatitis aguda biliar no resuelta

• Complicaciones:

• hemorragias 2.5-4%
• pancreatitis 1-4%
• perforaciones 1%
• colangitis 1-3%
• se puede asociar a litotrisia.
• eficacia 90%

• Tratamiento percutaneo

• a traves del tubo de kehr o transfistular.
• se realiza 4 semanas despues de la colecistectomia para permitir que se forme el trayecto fistuloso.
• se coloca un alambre guia a traves del tubo de kehr dentro de la via biliar , luego se retira el tubo de kehr y se extraen los litos bajo control radioscopico a traves de pinzas especiales o con canastilla de Dormia y con balones de Fogarty , en forma ambulatoria.
• se pueden extraer cuando miden hasta 10 cm, los de mayor tamaño deben ser fragmentados previamente.
• eficacia 95%
• existe la videocoledocoscopia transfistular con litotricia intracorporea.
• tambien se puede realizar el tratamiento combinado percutaneo/endoscopico.

• infecciones de la via biliar

• germenes mas comunes: enterobacterias

• Colecistitis aguda

• puede ser litiasica o alitiasica
• inflamacion de la pared de la vesicula biliar asociada a un cuadro de dolor abdominal en hd, fiebre y leucocitosis.
• 10-20% de los pacientes con litiasis sintomatica.
• + frec en la mujer en la edad media

• Etiologia:
• obstruccion del conducto cistico 95 %
• bacterias: cultivos positivos 50% gram – intestinales.
• isquemia de la pared

• Diagnostico:
• dolor en hipocondrio derecho y hemiabdomen superior con irradiacion, etc
• laboratorio
• rx 20% de los casos
• ecografia metodo de eleccion, sensibilidad + 95%
• aumento del grosor de la pared, halo parietal , diametro transversal mas de 4,5cm., colecciones paravesiculares
• TAC: valor limitado
• CPRMN

• Diagnostico diferencial

• pancreatitis aguda
• ulcera gastrica o duodenal perforada
• colico renal
• hepatitis
• quistes hidatidicos complicados
• abscesos hepaticos
• tumores de higado o mtetastasis hepaticas
• apendicitis aguda
• ileo
• IAM
• neumopatia basal derecha
• herpes zoster
• cancer de vesicula

• Complicaciones:

• empiema vesicular (sepsis)
• peroracion vesicular

• Tratamiento

• internacion
• plan de hidrtacion parenteral (PHP)
• ayuno
• analgesicos
• Sonda nasogastrica (SNG)
• Antibioticos (ATB)
• antiemeticos
• cirugia en la primera internacion, solo debe postergarse la cirugia si xisten contraindicaciones para la intervencion quirurgica

• Colecistitis aguda alitiasica

• inflamacion aguda de la vesicula en ausencia de litos
• + frecuente en pacientes en estado critico, inmunodeprimidos, politraumatizados, postoperatorios complicados, arm, alimentacion parenteral prolongada
• factores predisponentes: ayuno prolongado, inestabilidad hemodinamica

• Tratamiento:

• colecistostomia percutanea con guia ecografica o tac es el tratamiento de eleccion, porque el tratamiento quirurgico tiene un alto grado de mortalidad 50%.

• Colangitis aguda

• infeccion bacteraina de los conductos biliares por aumneto de la presion coledociana.
• epidemiologia
• + frecuente en mayores 70 años
• litiasis coledociana , mas frecuente
• estenosis benignas
• cancer
• estenosis post quirurgicas
• opacificacion de la via biliar post cpre 20% o transparietohepatica 30%
• cateteres de drenaje biliar o endoprotesis
• bacterias intestinales en la bilis
• parasitos

• Diagnostico:

• triada de Charcot: fiebre con escalofrios, ictericia y dolor abdominal + depresion del SNC y shock e insuficiencia renal en los cuadros graves.
• laboratorio
• rx
• ecografia
• tac

• diagnostico diferencial:

• colecistitis aguda
• hepatitis alcoholica
• apendicitis
• ulcera perforada
• diverticulitis

• Tratamiento

• ATB y medidas de sosten durante 48 hs, si no mejora el cuadro se debe realizar una descompresion de la via biliar
• quirurgica??? : alta mortalidad
• endoscopica: mejor pronostico.
• extraccion de litos + colocacion de endoprotesis transitoria



• Fistulas biliares

• comunicación anormal entre las distintas partes de la via biliar ( biliobiliares) o entre estas y otros organos (biliares internas) o con el exterior ( biliares externas).
• pueden ser espontaneas o secundarias (iatrogenia)
• + frecuente por litiasis, 90%,
• en etapas avanzadas de la enfermedad por procesos inflamatorios cronicos.
• + frecuente en ancianos

• frecuencia del tipo de fistulas:

• colecistoduodenales 70%
• colecistocolonicas 15%
• colecistogastricas 5%
• coledocoduodenales 4%
• biliobiliares 2%
• raras 4%
• las externas son muy raras y son generalmente en la zona umbilical siguiendo el ligamento redondo
• (sindrome de Mirizzi)



• Ileo biliar:

• obstrucion mecanica del intestino delgado o del colon como consecuencia del pasaje de uno o mas litos a traves de una fistula biliodigestiva
• es una complicacion de la colelitiasis
• + en mujeres
• 1-14% de las oclusiones intestinales mecanicas
• el lito puede ser vomitado o eliminado por el recto o lo que es + frec impactarse en el tubo digestivo y ocluirlo
• 70% ocurre en el ileon en la zona mas fina
• 25% en yeyuno proximal
• 5% duodeno ( sme de bouveret) o colon

• Diagnostico

• dificil
• 33% antecedentes biliares
• cuadros prolongados e intermitentes que varian con el nivel de la obstruccion intestinal con vomitos biliosos oclusion intestinal alta
• rx: niveles, asas dilatadas, aerobilia, litos en intestino (fuera del area biliar)
• ecografia: poco especifica
• endoscopia: solo util en sme. de bouveret

• Tratamiento,

• cirugia: extraccion con o sin reseccion intestinal.