CLASE CANCER DE VESICULA Y VIAS BILIARES

Dr. Gabriel Arechabala

Cancer de Vesícula

• fue considerado una patologia poco frecuente.
• actualmente su incidencia esta en aumento por el mejor estudio anatomopatologico de las piezas quirurgicas. 1-2% del total. pero en + de 65 años llega al 10%
• 1% de todos los tumores del organismo
• es el tumor + frecuente de las vias biliares
• 5to + comun de los tumores del aparato digestivo: recto, colon, pancreas y estomago.
• + frecuente en mujeres 3 -1 entre los 60 y 75 años.
• + frecuente en la raza blanca.
• alta incidencia en Bolivia y Chile

• histologia
• solo 4 capas:
• mucosa
• muscular lisa
• tejido conectivo perimuscular.
• serosa
• no tiene submucosa.

• etiologia
• exactamente no se conoce.
• litiasis biliar + tamaño y numero + riesgo
• colecistitis cronica. vesicula en porcelana
• adenomas + de 15 mm alto riesgo de malignizacion
•
• anatomia patologica
• + frec adenocarcinoma 94%, su forma papilar tiene mejor pronostico.
• se localiza en cualquier parte de la vesicula o puede ser difuso + frec.
• invade estructuras vecinas (higado) y organos vecinos: colon, estomago, duodeno, via biliar, produciendo fistulas.

• grados de diferenciacion celular
• bien diferenciado.
• moderadamente dif.
• pobremente indif.
• Indiferenciado

• diseminacion
• linfatica: muy temprana.
• hematica: temprana.
• directa por continuidad y contiguidad

• via linfatica
• 1- cistico
• 2- pericoledocianos
• 3- hiliares
• 4- celiacos
• 5- hiato de winslow
• 6- periportales
• 7- peripanc. cefalicos
• 8- mesentericos sup.
• 9- peripancreaticos + alla de cabeza se consideran mts.
• via hematica
• diseminacion temprana
• en higado ramas venosas de la vesicula y portales al segmento 4 y 5.
• metastasis a distancia: peritoneo , diafragma, pleuras, pulmones, cerebro, etc.
.extension directa
• higado, mesocolon , colon, epiplon mayor, estomago, duodeno, pancreas, vias biliares.

• estadificacion: tnm + tipo y grado histologico.

• t1a invade mucosa
• t1b invade muscular
• t2 invade tej.conectivo perimusc.
• t3 llega hasta serosa
• t4 se extiende a organos vecinos

• n0 sin mts
• n1 mts ganglionares cistico, pericoledocianos, y/o hiliares
• n2 mts ganglionares.cabeza pancreas, periduodenales, periportales, celiacos y/o mesenterico superiores.

• m0 no mts a distancia.
• m1 mts a distancia.

• estadificacion: Nevin 1976
• e1: invade mucosa
• e2. infiltra hasta muscular
• e3: toma todas las capas
• e4: invasion de ganglio cistico
• e5: invasion directa del higado o por mts, invade otros organos.

• presentacion clinica
• totalmente asintomatico al inicio y/o sintomas similares a colecistopatias.
• dolor + comun. nauseas, vomitos.
• disminucion de peso, anorexia.
• hipertermia.
• ictericia, masa palpalble en hd, hepatomegalia, ascitis.
• colecistitis aguda.
• melena por hemobilia.

• diagnostico
• dificil diagnostico preoperatorio, solo 10% de los casos.
• interrogatorio, antecedentes, examen fisico, laboratorio, rx. ecografia: diferentes patrones pared engrosada, masa que reemplaza a la vesicula, masa endoluminal, dilatacion de la vbih, aumento del flujo arterial con eco doppler. posibilidad paaf guiada.
• tac con doble contraste
• crmn
• colangiografia retrograda (cpre) o percutanea: compromiso de los segmentos 4-5 del higado, alteraciones relleno de la vesicula, obstrucciones

• tratamiento
• quirurgico
• 1931 se propone la colecistectomia profilactica en litiasis vesicular asintomatica
• habitualmente es irresecable al realizar la laarotomia o solo permite realizar tratamientos paliativos.
• si es resecable: biopsia por congelacion para confirmar diagnostico. reseccion en bloque del tumor y lecho vesicular en cuña con 3-5 cm de lecho hepatico: colecistectomia+ parenquima hepatico segmentos 4-5 + linfaadenectomia regional.
• hepatectomia derecha????

Casos problemas:
• que hacemos??
• colecistectomia convencional + anat. patol. dif: t1a.
• colecistectomia convencional + anat. patol. dif: t1b.
• colacistectomia laparoscopica (clp) + anat. patol. dif: t1a o t1b
• colecistectomia convencional o clp + anat. patol. dif: t2 ?????
• colecistectomia convencional + anat. patol. dif: t3 , t4
• clp + anat. patolo. dif :t3, t4
• laparotomia o clp exploratoria: sospecha de t. de vesicula

• tratamiento quirugico en estadios avanzados:
• derivaciones biliodigestivas.

• tratamiento no quirurgico
• rt + qt post q
• rt + qt paliativa.

• pronostico
• e1: t1n0m0 ( limitado a la mucosa) supervivencia a 5 anos 95%
• e1: t2n0m0 supervivencia 35%
• e3: t3n0m0 . t1,2,3n1mo 2-8%
• e4: y no resecados - 6 meses.-


Cancer de via biliar externa

• comprende los tumores malignos que se originan en el coledoco , el conducto hepatico comun y sus ramas y el conducto cistico.
• poco frecuentes, muy raros.
• incidencia en aumento.
• deben sospecharse siempre en pacientes con: ictericia obstructiva, colangitis, estenosis de la via biliar sin antecedentes de cirugia previa, dolor en hemiabdomen superior, fiebre y aumento fal.
cancer via biliar externa

• clasificacion

• tercio superior: originados en la confluencia de los hepaticos o en el hepatico comun son los + frec, 49% de los casos.

• tercio medio: t. del coledoco entre el cuello vesicular y el borde superior del duodeno. 25% de los casos.

• tercio inferior: t. del coledoco intrapancreatico desde el borde superior del duodeno hasta la ampolla de vater.
19% de los casos

• tumores que involucran mas de 1/3 de la v.b. ext o difusos. 7% de los casos.

• epidemiologia
• 6to lugar en argentina entre los tumores del aparato digestivo: recto, colon , pancreas, estomago, vesicula , via biliar externa.
• + frec en hombres que en mujeres, relacion 3-2.
• + frec entre 50-70 años.
• pueden aparecer en pacientes jovenes.


• etiologia
• 37% delos casos con litiasis vesicular.
• relacionado con colitis ulcerosa, fiebre tifoidea, colangitis, fibrosis hepatica congenita, enf. poliquistica del higado, poliquistosis intrahepatica (enf. de caroli), parasitosis hepatica ( ascaris), quistes coledocianos, tbc, idiopaticas.
• adenomas papilares y papilomatosis difusa de los conductos biliares.
•
• anatomia patologica
• 97% adenocarcinomas.
• grados de diferenciacion celular: bien diferenciado, moderadamente diferenciado, indiferenciado.

• propagacion
• via linfatica:
• extension directa: higado, duodeno, estomago, colon, vesicula, epiplon mayor, etc.
• metastasis: primero a ganglios regionales, luego invaden higado simulando un tumor primario de este organo, pleura y pulmon.

• clasificacion: TNM
• t1a invade la mucosa
• t1b invade capa muscular
• t2 invade tej. conectivo perimuscular
• t3 invade organos vecinos

• n0 sin mts
• n1 mts ganglios cistico, pericoledociano y/o hiliares.
• n2 mts peripanc, periduodenales periportales , celiacos, mesent. sup.

• mo sin mts
• m1 mts a distancia

• diagnostico:

• interrogatorio, antecedentes, examen fisico, laboratorio, rx.
• ecografia
• colangiografia transparietohepatica
• cpre
• tac
• crmn
• ecocoledocoscopia
• arteriografia: si se presume que el tumor es resecable
• ecografia


• Tumores del tercio superior
• 1957 Klatskin
• cuadro clinico
• ictericia temprana o tardia, colangitis, abscesos hepaticos
• vesicula colapsada, no palpable.
• criterios de irresecabilidad
• raramente resecables, alta morbimortalidad
• diseminacion intrahepatica bilateral extensa
• compromiso del tronco de la vena porta y/o de ambas ramas y/o de las dos ramas de la arteria hepatica.
• compromiso vascular de un lobulo y ductal del otro.
• mts a distancia

• clasificacion de Bismuth.

• diagnosticos diferenciales:
• colangitis esclerosante
• estenosis litiasica de la vb
• estenosis postquirurgicas vb
• cancer de vesicula
• cirrosis biliar primaria
• sindrome de mirizzi
cancer de la via biliar externa
• sindrome de mirizzi

• tratamiento
• quirurgico, resecabilidad 15-30%
• laparotomia exploratoria.
• ecografia intraoperatoria para descartar criterios de irresecabilidad.
• biopsia por congelacion.
• reseccion del tumor + vac. ganglionar + hepaticoyeyunoanastomosis en y de roux
• en ocasiones lobectomia hepatica.
• t. irresecable : hepaticoyeyunoanstomosis en y de roux.
• t. irresecable :intubacion trans tumoral endoscopica o percutanea + colocacion de endoprotesis.
• t. irresecable imposible de intubacion: drenaje percutaneo (fistula biliar externa)
• hepatectomia izq o der + vac gang.
• hepaticoyeyu-noanastomosis en y de roux.
• ecocoledocoscopia
• protesis autoexpandible

• Tumores del tercio medio

• cuadro clinico
• vesicula distendida palpable o no, dolor en h.d, ictericia.
• resto =
• tratamiento
• reseccion + vac gang + anastomosis termino terminal.
• hepaticoyeyunonastomosis en y de roux + vac. gang.
• t. irresecable: hepaticoyeyuno anastomosis en y de roux + frec con hepatico izq, intubacion transtumoral endoscopica o percutanea con protesis + radioterapia
• hepaticoyeyu-noanastomosis en y de roux

• Tumores del tercio inferior
• incluyen los tumores del coledoco distal, ampolla de vater y duodeno.
• cuadro clinico
• variable, vesicula distendida , palpable, dolor en hipocondrio derecho, ictericia.

• diagnostico
• tac
• crmn
• cpre
• ecoendoscopia

• tratamiento
• resecabilidad mayor, morbi-mort 5%.
• duodenopancreatectomia cefalica
• t. irresecable: hepaticoyeyunoanastomosis en y de roux.
• t.irresecable:intubacion transtumoral endoscopica con endoprotesis.
• colecistostomia + gastroenteroanastomosis.
• coledocodrenaje (tubo de kehr).
cancer de la via biliar externa
• duodenopancreatectomia cefalica
• colecistostomia
• tubo de Kehr

• pronostico
• con la reseccion supervivencia 30-40% a 5 años.
• tratamientos derivativos o paliativos - 1 año.