CLASE MELANOMA

Dr. Pedro Rivera
HOMC 2007
Generalidades
 Es un tumor poco frecuente, con gran potencial letal, pero con pronóstico favorable en estadíos tempranos
 80% se presentan en estadíos curables ( EI-II)

 La sobrevida a 5 años en estos casos es del 75%, comparado con el 35% en Estadíos III

 Es uno de los tumores que más aumentó la incidencia, pero con tendencia a estabilizarse en la última década

 Es raro en niños, afecta por igual a hombres y mujeres, el pico de aparición es la cuarta década

 Las tasas más altas se dan en Auckland ( N Z ) y las más bajas en Asia

 Ha habido cambios en la distribución y estadificación del MM en el momento del diagnóstico, con un aumento de las lesiones menos gruesas

Generalidades
 El melanoma puede aparecer sobre piel sana o sobre nevus preexistentes
 Se produce por la transformación maligna de los melanocitos normales de la piel, mucosas, oido interno, sistema nervioso, etc
 La etiología aún no está aclarada totalmente, pero hay factores que pueden relacionarse con su origen: Predisposición genética, exposición a rayos UV (camas solares ,sol), exposición ambiental a mutágenos
 En general ningún factor actúa por si sólo, sino que varios factores actuan conjuntamente en la producción de MM

Factores de Riesgo
 Antecedentes personales/familiares de MM
 Piel blanca, pelo claro, pecas
 Exposición al sol
 Historia de quemaduras solares graves, sobre todo a edades tempranas
 Predisposición genética, a través de genes supresores tumorales
 Lesiones precursoras: Sme de nevus displásicos, nevus congénitos y lentigo maligno
 Otros como dieta, edad, factores ambientales, etc


Anatomia Patológica
 Melanoma extensivo superficial (Generalmente de nevus preexistente)
 Melanoma Nodular ( Segundo tipo más frecuente, son más agresivos y de desarrollo más rápido)
 Melanoma Lentigo Maligno) ( 4 al 10 %, gralmente se localiza en la cara de mujeres caucásicas, con alta propensión a dar mts)
 Melanoma Acro-lentiginoso ( es el tipo histológico más agresivo y el que se observa con más frecuencia en pacientes de piel oscura)

Apariencia Clinica
 Lesión Multicolor
 Superficie elevada irregular
 Perímetro irregular
 Ulceración superficial

La regla nemotécnica ABCD es muy útil para familiarizar al médico para un diagnóstico precoz A: asimetría B:bordes C: color D: diámetro mayor de 6 mm


Biopsia

Cualquier lesión con características ABCD o ante la menor duda debe ser descartada como MM

Biopsia
Es variable según

Localización
Tamaño
Forma

Pueden ser incisionales o escisionales
Está contraindicado el Shaving
La PAAF es útil para Adenopatías

Biopsia
Una vez extraída la pieza se analiza mediante técnicas comunes como Hematoxilina- Eosina, completando a veces con Inmunohistoquímica, con anticuerpos como el S-100 y el HMB 45

Así el diagnóstico se obtiene en el 100 % de los casos
Estadificación
La clasificación actual de la AJCC de la lesión primaria se basa en la evaluación microscópica del espesor de Breslow y el nivel de invasión de Clark, como así también la presencia de ganglios y metástasis


Estadificación
 Satelitosis es la aparición de nódulos ubicados hasta 5 cm de la lesión y MTS en tránsito se llama a las lesiones ubicadas a más de 5 cm entre la lesión y los ganglios regionales
 Las vías de diseminación son a través de linfáticos y por vía hematógena
Estadificación
 En la actualidad el nivel de Breslow se define como fino ( hasta 1mm), intermedio ( entre 1 y 4 mm ) y grueso ( + de 4 mm)

 El nivel de Clark mide la profundidad anatómica y los agrupa en 5 grados ( In situ, Dermis papilar, Dermis reticular sin invadirla, invasión de la dermis reticular e hipodermis

Manejo de la enfermedad local

MARGENES
-Melanomas de 1 mm o menos con 1 cm es suficiente
-Melanomas de hasta 4 mm un margen de 2 cm es seguro
-Melanomas gruesos, donde el riesgo de recurrencia es alto, se recomiendan 3 cm o más


Manejo de la enfermedad local
Cierre

- Cierre primario ( lo recomendado)

- Cierre por segunda

- Cierre con injertos, colgajos locales o a distancia


Tratamiento de la enfermedad regional

 La afectación por un MM de un ganglio linfático es el paso entre una enfermedad con buen pronóstico a otra con desenlace ominoso
 El ganglio linfático es el sitio más frecuente de MTS
 La linfadenectomía es el único tratamiento eficaz para controlar y a veces curar la enfermedad

Tratamiento de la enfermedad regional

 Disección Profiláctica

 Disección terapéutica o diferida

 Mapeo Intraoperatorio

Las tres opciones son posibles cuando los ganglios son clínicamente negativos, cuando son positivos el tratamiento es el vaciamiento
Manejo de la enfermedad regional
La disección profiláctica o electiva tiene como ventaja teórica que trata las MTS ganglionares en un estadío precoz de la enfermedad
La gran desventaja es que muchos pacientes no presentan MTS y son sometidos a una cirugía innecesaria
Manejo de la enfermedad regional
La disección diferida o terapéutica tiene como desventaja que con esta técnica se retrasa el tratamiento hasta que la adenopatía sea clínicamente palpable, lo cual puede dar origen a que muchos pacientes presenten micrometástasis al momento de llevarse a cabo la linfadenectomía, reduciendo así las posibilidades de curación


Mapeo Intraoperatorio

Basándose en el hecho de que el ganglio centinela es el primer sitio de drenaje de las células tumorales y a partir del cual se disemina a otros ganglios, Morton y col. desarrollaron la técnica para ubicarlo a partir de sus primeros trabajos en el año 1992 en el John Wayne Cáncer Institute

 Arch Surg. 1992 Apr;127(4):392-9.
Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma.

Morton DL, Wen DR, Wong JH, Economou JS, Cagle LA, Storm FK, Foshag LJ, Cochran AJ.

John Wayne Institute for Cancer Treatment and Research, St John's Hospital and Health Center, Santa Monica, Calif 90404.


Mapeo Intraoperatorio

El método puede realizarse utilizando azul colorante, sulfuro coloidal de tecnecio-99 o bien la combinación de ambos
Si bien el método requiere curva de aprendizaje la posibilidad de hallarlo se acerca al 100%

Mapeo Intraoperatorio

 La valoración anatomopatológica del GC es el componente más importante de la técnica
 Utilizando técnicas comunes y de I-H, es posible detectar micrometástasis en ganglios que de otra manera hubieran pasado desapercibidas

Mapeo Intraoperatorio

La nueva estadificación Oncológica a nivel molecular permite seleccionar pacientes que presenten metástasis submicrocópicas para un tratamiento completo ( Vaciamientos, Terapias adyuvantes ) y también permite evitar linfadenectomías innecesarias