CLASE SEGMENTACION HEPATICA

Dr. Gabriel Arechabala, Dr. Leonardo Villegas.

La anatomía hepática se define de acuerdo a tres aspectos:
- anatomía morfológica (clásica) que estudia el hígado en la mesa de autopsia, dividiéndolo a partir del ligamento redondo en izquierdo y derecho.
- anatomía funcional descripta por Couinaud que describiremos a continuación y se basa en la distribución vascular intrahepática de pedículos portales y venas suprahepáticas (vsh) “in situ” en posición anatómica.
-anatomía real: intraoperatoria, que se define mediante la ecografía intraoperatoria.
El conocimiento individual, con las posibles modificaciones morfológicas por lesiones patológicas o cirugías previas que modifican los reparos anatómicos habituales, es el eje fundamental en el concepto de la cirugía hepática moderna.
La anatomía segmentaria funcional de Couinaud esta definida por al distribución y la relación de las tres vsh y de cuatro pedículos portales que se interdigitan alternándose entre pedículo portal –vsh- pedículo portal. Se divide al hígado en porciones independientes llamadas segmentos, numerados del 1 al 8 en sentido inverso de las agujas del reloj, desde la cara inferior del hígado.
Es importante remarcar la diferente nomenclatura para la orientación espacial del hígado y sus sinonímias. Cefálico o superior, caudal inferior, anterior, posterior, medial y lateral.
La vsh media (vshm) y el plano que pasa por ella , hasta el bacinete vesicular (línea de Cantlie o cisura mayor) divide al órgano en un hígado derecho y otro izquierdo; y la vsh izquierda (vshi) y la vsh derecha (vshd) dividen a estos últimos en sector lateral izquierdo y sector posterior o lateral derecho respectivamente.
Las tres vsh dividen aligado en cuatro sectores: anterior o medial, posterior o lateral del hígado derecho e izquierdo.
La vena porta (vp) se divide en el plano de la vshm en rama derecha e izquierda, las cuales se dividen en cada hígado y en cada sector irrigan a dos segmentos: en el hígado derecho el sector posterior o lateral derecho con el segmento 6 inferior o caudal y el 7 superior o cefálico; el sector anterior o paramedial derecho del segmento 5 inferior o caudal y el 8 superior o cef,alico. En el hígado izquierdo el sector paramedial o anterior izquierdo ocupado por el segmento 2 que es superior o cefálico. El lóbulo caudado o segmento 1 es un caso aparte, su drenaje suprahepático es independiente y recibe ramos portales de la vp derecha e izquierda y se encuentra ubicado entre la bifurcación portal y la vena cava inferior (vci).
Es importante remarcar que dentro de las estructuras vasculares intrahepáticas, las vsh son de paredes finamente ecogénicas por no estar recubiertas por la cápsula de Glisson, son intersectoriales, dividiendo dichos sectores y en su trayecto marcan cisuras portales.
En cambio las ramas portales son de paredes ecogénicas más gruesas por estar recubiertas por la cápsula de Glisson, son intrasegmentarias y las mismas numeran los segmentos del 1 al 8 y en su trayecto delimitan las fisuras portales.
Desde su orígen, la vp formada por la confluencia de las venas mesentérica superior con el confluente espleno-mesaraico, ingresa al hígado a nivel del pedículo hepático (ecograficamente valorable con una exploración oblicua a la derecha de la línea media).
Se bifurca en rama derecha e izquierda, naciendo esta misma a 90 grados con respecto a la derecha. La vp derecha posee dos porciones, la primera extrahepática llamada horizontal, dando pequeñas ramas para el segmento 1 o caudado, dirgiéndose hacia la izquierda , gira luego para transformarse en la porción vertical o umbilical en sentido caudal y anterior; a nivel del giro (pie de la porción vertical) se visualiza la llegada de la fisura del ligamento venoso ( epiplón menor cubriendo el ligamento de Arancio, resabio embriológico del Ductus venoso, como u fino tabique ecogénico. Del inicio de la porción umbilical o vertical se identifican las ramas para el segmento 2 en el sector más posterior y cefálico, luego se dirige con la llegada del ligamento redondo, donde se bifurca, dando ramas hacia la izquierda para el segmento 3 y a la derecha para el 4.
Por otro lado la vpd, de corta longitud y en continuidad con el eje portal, se bifurca en una rama anterior y otra posterior. La rama anterior (sigue el eje portal) se dirige hacia el sector paramedial derecha o anterior, dando luego dos ramas, una rama cefálica para el segmento 8 y otra caudal para el 5. La rama posterior gira en sentido horizontal y da dos ramas , una cefálica para el 7 y otra caudal para el 6 (próximo a riñón derecho)
En su trayecto hacia el interior del hígado, la vp presenta un mismo eje en continuidad con la rama derecha y su siguiente rama anterior, dirigiéndose a la rama cefálica para el segmento 8, motivo por el cual , es dicho segmento el lugar de mator frecuencia de localización de las metastásis del cancer de colon, es el eje vp –rama anterior- segmento 8.
Existe confusión en diferentes nomenclaturas en cuanto a la segmentación hepática, sobre todo a nivel del hígado izquierdo. La escuela anglosajona lo divide a partir del ligamento redondo, separando el sector medial (4) a la derecha del mismo, del lateral a la izquierda del mismo (2 y 3).
En cambio la escuela francesa con un concepto funcional en cuanto a su drenaje venoso, divide al hígado izquierdo por la vshi con sólo el segmento 5 posterior y cefálico.
Otro aspecto que genera dificultad en la compresión es el hígado derecho, Los clásicos lo estudiaron en la mesa, apoyado “ex situ”, donde nombraban al sector paramedial y lateral, que difiere de la descripción francesa , remarcada por Bsmuth, la cual lo estudió en su real posición anatómica “in situ” denominandolos anterior y posterior por el palno delimitado por la vshd que transcurre horizontalmente a nivel de la columna. Con lo cual el sector lateral derecho no es lateral, sino realmente posterior 86 y 7), ecográficamente de valorar requiriendo un acceso intercostal.
De esta forma , el hígado se divide en cuatro sectores por las tres vsh (planos ecográficos longitudinales), cada uno de los mismos posee dos segmentos. Uno cefálico y otro caudal, divididos por el plano de las ramas de la vpd y de la vpi, (plano horizontal), Así si realizamos un corte transversal superior o cefálico veremos las tres vsh llegando a la vci y podremos dividir al hígado en sectores, Realizando un corte más inferior o caudal visualizaremos la bifurcación portal y nos ayudará a definir si se trata de un segmento cefálico o caudal, pudiendo rápidamente definir y numerar el segmento donde se ubica una posible lesión epatica, maniobra fundamental en la ecografía intraoperatoria para decidir la táctica, abordaje y estrategia para una resección hepática.











“El conocimiento de la anatomía hepática es un requisito fundamental para la cirugía hepática moderna.
Henri Bismuth.