CLASE CANCER GASTRICO

Dr. Gabriel Arechabala, Dra. Soledad Cayo

• Epidemiologia y etiopatogenia

• segundo lugar entre los tumores del aparato digestivo.
• + frecuente en hombres (relacion 2-1), raza negra ,
• + frecuente entre 50 - 70 años. 10 cada 100.000 habitantes.
• + frecuente en Japon ( 780 cada 100.000 hab) , rusia, chile costa rica, colombia y panama.
• + frecuente con dieta rica en sal y nitratos, almidon, alcohol, tabaco , ahumados.
• dieta pobre en vitaminas y proteinas.
• clase socioeconomica baja.
• trabajadores del metal, mineros, caucho, polvo asbesto.
• grupo sanguineo tipo a, anemia perniciosa 10% ( 20 veces + frec que la poblacion normal), h. pilory, inmunodeficientes.
• adenoma velloso 2% de malignizacion pero si miden + 2 cm 40% de malignizacion, ulcera gastrica, cirugia previa por ulcera gastrica (a veces hasta 40-50 años antes), gastritis atrofica, metaplasia intestinal. sindrome de poliposis hereditaria ( sindrome de Gardner y P-J).
• en EE.UU 24.000 nuevos casos por año y 13.600 muertes aproximadamente.
• incidencia disminuyo entre 1930-1980, pero desde 1990 se encuentra en una meseta.
• sobrevida a 5 años 15%.

• en definitiva la etiopatogenia es compleja y multifactorial

• Anatomia patologica
• 95% son adenocarcinomas.
• 5% linfoma, carcinoide, leiomiosarcoma, celulas escamosas.
• el estomago es el lugar + frecuente del linfoma en el aparato digestivo.
• Clasificacion según el grado de diferenciacion celular.

• Clasificacion de Bormann de acuerdo al aspecto macroscopico, solo para adenocarcinoma: ulcerativo 75%, polipoideo 10%, infiltrante 10%, superficial 5%.

• Clasificacion de Lauren : lo divide en intestinal y difuso.
• tipo intestinal en disminucion por cambios higienicos dieteticos.
• podria ser adquirido y prevenible.

.Clasificación según penetración de la pared
• temprano: confinados a mucosa o submucosa.
• avanzado: invade muscular, serosa y órganos vecinos.

• secuencia posible del adenocarcinoma gastrico de tipo intestinal.



• en el pasado la mayoria de los tumores
gastricos se localizaban en el antro (60-70%) . desde 1980-1990 + frec. en el cardias 33%, linitis plastica 9%.
• + frec en la curvatura menor que en la curvatura mayor.
• lesiones sincronicas 2.2 % (japon 10%).

• Presentacion clinica
• no hay sintomas especificos tempranos de presentacion.
• molestias o dolor en epigastrio usualmente ignorados por el paciente y medico, generalmente tratados en forma sintomatica durante 6-12 meses previos al diagnosticos definitivo.
• rapida perdida de peso, anorexia, vomitos son los sintomas + frec .
• el dolor en el epigastrio similar al de la ulcera, puede simular angor, y muchas veces desaparece con la ingesta.
• disfagia generalmente asociada con tumores del cardias o de la union g-e.
• sindrome pilorico
• perforacion
• hda
• tumores de gran tamaño y que comprometen el colon transverso pueden presentarse con una obstruccion intestinal.
• 30% masa palpable.
• 10% signos de mts con ganglio supraclavicular izq. palpable, nodulos periumbilicales, ascitis, ictericia, hepatomegalia, otras masas intraabdominales, hda, sangre oculta en m. fecal, anemia.

• Diagnostico:
• La unica chance curativa es la sospecha y el diagnostico temprano.
• historia clinica, interrogatorio, antecedentes, examen fisico.
• laboratorio, rx.
• historicamente la segd era el estudio indicado, exactitud 70-80% (10-20% falsos-).
• feda + biopsia (6 tomas) exactitud 90%.
• tac doble contraste precision 90% para higado, 60% para adenopatias, 50% para peritoneo.
• ecoendoscopia: es el estudio diagnostico + preciso + aun que la tac para evaluar la profundidad del tumor y las adenopatias regionales pero no sirve para las mts a distancia.
• ecografia.
• rmn
• cea: 30% de los pacientes tienen aumento, no es util como marcador, pero si para el seguimiento.
• otros marcadores: ca 50, tpa, oncogenes, aploidia y aneuploidia, etc.

• debido a las limitaciones de los estudios antes mencionados actualmente se utiliza la laparoscopia diagnostica para estadificar a los pacientes y asi evitar una laparotomia innecesaria.
• la presencia de mts, ascitis o adenopatias retroperitoneales indicaria la presencia de un tumor estadio iv (avanzado) , no quirurgico.

• ecoendoscopia
• tac
• segd

• Estadificacion: tnm, eeuu 1997.

• t0 no hay evidencia de tumor
• t is tumor intraepitelial

• t1 mucosa-submucosa
• t2 muscular
• t3 serosa
• t4 organos vecinos.

• n0 no mts
• n1mts g. perigastricos o -3 cm del tumor.
• n2 mts g.perigastricos o + 3 cm del tumor o en curvatura mayor ,hepaticos, esplenicos o arteria celiaca.

• m0 no mts a distancia
• m1 mts a distancia (retropancreaticos, paraaorticos, hepatoduodenales, mesentericos).

Estadios

• e 0: tis n0 m0

• e ia: t1 n0 m0
• e ib: t1 n0 m0
t2 n0 m0

• e ii: t1 n2 m0
t2 n0 m0
t2 n1 m0

• e iii a: t2 n2 m0
t3 n1 m0
t4 n0 m0

• e iii b: t3 n2 m0
t4 n1 m0

• e iv: t4n2m0
cualquier t con m1


• Pronostico:
• t1, n0, n1 (temprano solo 10% de los casos, 1960 japon) sobrevida a 5 anos + 90%.
• t2, t3, n0 sobrevida a 5 años 70%.
• t2, t3, n1 sobrevida a 5 años 50%.
• t2, t3, n2 sobrevida a 5 años 25%.
• compromiso de ganglios retroperitoneales o mts sobrevida a 5 anos 10%.
• en japon cancer temprano el diagnostico llega 40%.

• Tratamiento:
• prevencion y diagnostico precoz, cambios higienico dieteticos, -stress.
• primera gastrectomia 1881 billroth.
• unico metodo efectivo quirurgico: gastrectomia total o subtotal + linfaadenectomia .
• 1940 gastrectomia total mortalidad 40%.

• tumores proximales: 35%
• gastrectomia total + linfaadenectomia d2 + reconstruccion en y de roux.

• tumores tercio medio:15-30%
• gastrectomia total + linfaadenectomia d2 + recontrucion en y de roux.

• tumores distales:35%
• gastrectomia subtotal + linfaadenectomia d2.
• reseccion de 3/4 partes del estomago. margen de seguridad de 6 o + cm. si no hay margen suficiente debe realizarse una gastrectomia total.

• esplenectomia: solo debe realizarse cuando el bazo esta comprometido.
• la esplenectomia de rutina no aumenta la mortalidad pero si aumenta la morbilidad.
• dar vacuna contra neumococo.
• yeyunostomia de alimentacion.

• Cancer gastrico temprano
• japon 1960. 5-30% de los casos, según el pais.
• edad 55-63, años según el pais.
• compromete la mucosa o submucosa del estomago con o sin ganglios regionales +.
• el factor pronostico + importante s la penetracion en profundidad.
• t . intramucoso ganglios - . sobrevida a 5 anos 100%.
• t. submucoso ganglio - . sobrevida a 5 anos 90-95%.
• tratamiento:
• quirurgico: según la localizacion y extension de la lesion.
• en japon se propone la reseccion endoscopica o laparoscopica.




• Opcionesterapeúticas

• fines curativos
• fines paliativos

• cirugia radical

• gastrectomía total o subtotal.
• linfadenectomía d2.
• márgenes: 5 cm avanzado y 2cm temprano.
• reconstrucción.



• estadío 0
• gastrectomía total o subtotal.
• linfadenectomía d2

• estadío i
• cardias o fundus: gastrectomía total + resección de esófago distal + linfadenectomía d2.
• cuerpo gástrico: gastrectomía total + linfadenectomía d2.
• antropíloro: gastrectomía subtotal + linfadenectomía d2.

• estadío ii y iii
• gastrectomía total o subtotal.
• linf
• adenectomía d2
• qmt adyuvante si hay + de 3 ganglios +

• estadío iv
• no son pascibles de tto qx excepto en obstrucción o hda

• cirugia paliativa
• resección limitada.
• cirugía derivativa: gastroenteroanastomosis o esófagoyeyunoanastomosis.


• Complicaciones postoperatorias

• inmediatas: antes de los 30 dias
• alejadas: despues de los 30 dias

• pulmonares 3-55%
• infecciosas 3-22%
• anastomoticas 3-21%
• cardiacas 1-10%
• renales 1-8%
• hemorragias 0,3-5%
• tep 1-4%

• Complicaciones alejadas:
• resultan de los cambios anatomicos y funcionales causados por el procedimiento quirurgico excluyendo las complicaciones inmediatas.
• se presentan en el 20% de los pacientes:
• 1-sind. de dumping o vaciamiento rapido.
• 2-gastritis por reflujo alcalino.
• 3-sind. del asa aferente.
• 4-sind. del asa eferente.
• 5-diarrea del vagotomizado.
• 6-atonia gastrica.
• 7-estasis del asa de y de roux.
• 8-bolsa gastrica residual pequena.
• 9-cancer del muñon gastrico remanente.
• 10-alteraciones nutricionales.

• complicaciones alejadas:

• 1-sind. de dumping o vaciamiento rapido.
• 2-gastritis por reflujo alcalino.
• 3-sind. del asa aferente.
• 4-sind. del asa eferente.
• 5-diarrea del vagotomizado.
• 6-atonia gastrica.
• 7-estasis del asa de y de roux.
• 8-bolsa gastrica residual pequena.
• 9-cancer del muñon gastrico remanente.
• 10-alteraciones nutricionales.


• Tratamiento paliativo
• 30% de los pacientes al realizar la laparotomia estan fuera de tratamiento por: obstruccion, sangrado, dolor:gastroenteroanastomosis, yeyunostomia ,cauterizacion endoscopica, embolizacion, intubacion sng.
• otros tipos de tratamientos:
• quimioterapia pre y post q
• quimioterapia intraoperatoria
• radioterapiapre y post q
• radioterapia intraoperatoria
• inmunoterapia
• hipertermia intraoperatoria.
• ningun estudio prosprectivo y aleatorio ha demostrado aumento en la sobrevida alejada. actualmente es de 1-13 meses.
• vigilancia post operatoria
• inmediata: antes de alimentacion x vo a los 7 dias seriada con contraste hidrosoluble para evaluar anastomosis.
• alejada:
• consulta cada 3 meses los 2 primeros años
• examen fisico, interrogatorio.
• rx de torax, laboratorio.
• tac anual
• feda: pacientes con gastrectomia subtotal.

• Linfoma gastrico
• el estomago es el sitio + frec de los organos del ap. digestivo. (no hodgkin).
• + frec en los ultimos años, 5% de los t. gastricos malignos.
• entre 50-60 años de edad.
• diferente grado de agresividad, 50% de bajo grado.
• clinica: =
• estadificacion: tac, biopsia de medula osea.
• tratamiento:
• q + qt+rt. (adyuvancia)
• rt + qt pre q (neoadyuvancia) para los t. de gran tamaño.
• sobrevida: 85% en los e - avanzados.

CLASE EVENTRACION

Dr. Sergio Madeo.

ETIMOLOGIA: eventración, del latín ex, afuera, venter, vientre (fuera del vientre).

DEFINICION: Se llama eventración a la exposición, protusión o hernia de las vísceras o del contenido abdominal, por un punto cualquiera de las regiones de las paredes abdominales. Esta debe producirse en un sitio en donde no preexista zona débil u orificio natural y debe tener, esta solución de continuidad, un origen traumático, esencialmente quirúrgico y, por extensión accidental. Esto ultimo es lo que las diferencia de las hernias.

Expresa en un juicio extremista “un fracaso de la intervención primitiva” o con un juicio mas egoísta “desluce el resultado positivo de cualquier operación abdominal que puede provocar resultados iguales o peores que la enfermedad primitiva.”

En la literatura anglosajona se la conoce como “hernia incisional o cicatrizal abdominal”.
El termino de “hernia yatrogénica” se encuentra mal utilizado pues indica que en su génesis la causa primaria fue la incisión quirúrgica, ósea, el cirujano. Si bien en algunos casos puede ser este el origen, en la mayoría de las oportunidades se dejarían de lado los múltiples factores que intervienen en la producción de una eventración. No confundir eventración con otros defectos de la pared abdominal anterior.

DEFECTOS DE LA PARED ANTERIOR DEL ABDOMEN:
1- Laparocele
2- Diastasis
3- Abombamiento o bulge
4- Eventración - Postlaparotómica
- Postraumática
- Postsepsis
- Posterior a resección de neoplasias

Laparotomía: es un corte o incisión del plano musculoaponeurótico de las paredes abdominales anterolaterales.
Celiotomía: es el corte o incisión del plano peritoneal de la pared abdominal ingresando a la cavidad abdominal.
Laparocele: es una debilidad musculoaponeurotica sacular
Diastasis: es la separación y distensión de sectores de interconexión musculoaponeurótica, por ejemplo: diastasis de los musculos rectos anteriores del abdomen, en donde en la línea alba se encuentran las masas musculares separadas en su borde interno.
Abombamiento o bulge: son abombamientos de la pared abdominal que tiene como origen en:
1- lesiones tróficas musculoaponeuróticas debidas a secciones de nervios a distancia.
2- fallas en el desarrollo embriológico.
Durante todo el siguiente relato me referiré a las eventraciones laparotómicas incluidas dentro de las postoperatorias. El termino eventración postoperaratoria fue utilizado por primera vez por J.R. Petit en 1840 de la escuela francesa.

SINONIMIA:
Varios son los términos utilizados para nombrar a las eventraciones:
Dehiscencia: (Botánica) es un suceso que ocurre durante la evolución normal y natural . Es la acción de abrirse naturalmente las anteras de una flor o el pericardio de un fruto, para dar salida al polen o a una semilla.
Disrupción: es un barbarismo, su uso viene en relación al uso del termino en la lengua inglesa, el equivalente español sería rotura.
Evisceración: si bien es una eventración aguda como veremos mas adelante, no es sinónimo de esta pues implica la apertura de los planos musculoaponeuróticos y dermocutaneo con la consiguiente visión y exteriorización de la víscera abdominal.
Otros: Hernia traumática - hernia postoperatoria - hernia incisional - hernia ventral postoperatoria - hernia de las cicatrices .

FRECUENCIA:
En un trabajo presentado por la Clínica Mayo se observo en un estudio retrospectivo de 30 años que el 11% de las intervenciones quirúrgicas presentaron una eventración en el postoperatorio. Con esta incidencia uno debería afirmar que la mejor profilaxis de una eventración es “no operar”. La tecnología a aportado el método videolaparoscopico que inicialmente anunciaba la erradicación de las eventraciones, esto fue real parcialmente pues se observo varios casos de eventraciones por los trocares.
Mas del 60% de las eventraciones se producen dentro del año de postoperatorio con mayor numero durante los primeros 6 meses. Estas pueden aparecer durante toda la vida del individuo. Las eventraciones aparecidas durante el postoperatorio (Agudas - dentro de los 30 días) revisten un capitulo especial a analizar.

ESTRUCTURA:
La estructura patológica de la eventración varia si esta se presento en forma aguda o crónica.
En la forma crónica presenta una estructura semejante a la hernia por presentar un anillo, un saco y un contenido.
1- Anillo: esta formado por una condensación fibrosa habitualmente rígida de grosor variable que puede estar interrumpido por tractos fibrosos que simulan múltiples anillos. No debe uno dejar engañarse por la firmeza de este anillo, solo los planos musculo-aponeurosis aseguran una reparación eficaz. Como veremos mas adelante el diámetro transverso mayor del anillo determina que sea pequeña, mediana o grande una eventración.
2- Saco: Esta formado por tejido fibroconjuntivo semejante al peritoneal. Este puede presentar firmes adherencias a los tejidos circundantes y a los órganos internos. Es por esto que al proceder a la apertura del saco se debe tener cuidado con la posible lesión visceral. A veces el saco no atraviesa todas las capas musculares de la pared abdominal discurriendo entre los planos aponeuroticos normales (Eventración intrafascicular). El tamaño del saco muchas veces no es tenido en cuenta pero debería tenérselo pues esta en relación directa con el contenido y determinaría la relación continente-contenido.
3- Contenido: es visceral y estaría dado por epiplon mayor y asas intestinales delgadas y gruesas.
El contenido en relación con el anillo determina muchas veces la forma de presentación:
a- Reductible: se puede ingresar a la cavidad el contenido visceral
b- Irreductible. no se puede ingresar a la cavidad el contenido visceral.
c- Coercible. Cuando una vez reducida las vísceras a la cavidad no regresan a ocupar el saco eventrogeno, por lo menos en forma inmediata.
d- Incoercible: inmediatamente el contenido regresa al saco.
e- Atascamiento: es aquella eventración irreductible que presentan signos y síntomas de una oclusión intestinal.
f- Estrangulación. es aquella eventración irreductible que presentan signos y síntomas de sufrimiento vascular visceral asociado o no a oclusión intestinal y singnosintomatologia peritoneal.
g- Perdida de domicilio: es aquella eventración cuyo contenido no puede regresar a la cavidad abdominal por haberse alterado la relación continente- contenido.
En la eventración aguda la estructura patológica varia pues no hubo el tiempo necesario para la constitución reparativa cicatrizal.
El anillo esta formado por los diferentes planos musculoaponeuroticos que forman la pared abdominal. Como veremos algunos de ellos puede estar cerrados.
No suele existir saco pues no tuvo tiempo de formarse la estructura fibroconjuntiva.
Las vísceras pueden estar contenidas por el epiplon mayor o exteriorizarse en grado variable hacia el exterior.
Desde el punto de vista patológico en gran proporción se asocian a patologías sépticas.

FISIOPATOLOGIA:
Entre los cirujanos dedicados a la patología de las paredes abdominales es habitual escuchar que la eventración es una “Enfermedad parieto-respiratoria” y se sustenta en:
1- la estructura anatómica en donde los musculos abdominales y de las paredes torácicas que intervienen en la ventilación se encuentran interdigitados (Musculo pectoral mayor y oblicuo mayor) y en relación directa con las 2 cavidades (Musculo Diafragma).
2- el mecanismo fisiológico de la respiracion de tipo toracoabdominal. La espiración forzada toma como musculos abdominales parietales como accesorios.

Los musculos abdominales actúan como una verdadera cincha que comprime la cavidad aumentado la presión intracavitaria como se observa en la tos, expectoración, vomito, diarrea o en el esfuerzo defecatorio. La kinesioterapia respiratoria actúa sobre el sistema expiratorio para mejorar la eliminación de secreciones del árbol respiratorio en el postoperatorio. Por lo tanto existe una relación antagonista de los musculos parietales con el músculo diafragma pero que permite ser sinergica sobre el sistema ventilatorio. La relación transverso-diafragma permite entender las complicaciones ventilatorias que provoca una solución de continuidad en la pared abdominal representada por una eventración.
Esto provoca una alteración de las presiones intraabdominales que se observa en el tono y trofismo muscular, en la irrigación de las vísceras con alteraciones edematosas a nivel mucoso y submucoso de las vísceras huecas. A todo este conjunto signosintomatico se lo denomino “Eventracion-enfermedad” por Rives J. Este mismo observo que en las eventraciones grandes en donde existía una perdida de domicilio permanente y fija la capacidad respiratoria se encuentra alterada en forma latente evidenciable en los esfuerzos, pero, en aquellas eventraciones en donde el contenido sale y entra con los movimientos respiratorios el músculo diafragma altera su función provocando una verdadera alteración del sistema ventilatorio.
La eventracion-enfermedad se expresa por los siguientes signos:
1-Respiratorios. Trastornos respiratorios con respiracion en 4 tiempos de Rives o con movimiento paradojal tipo volet costal del contenido abdominal.
2-Musculares: trastornos troficos y vasculares.
3-Viscerales: edema de mucosa y submucosa
4- Vasculares: rémora venosa y disminución de la precarga cardiaca con predisposicion a la trombosis.
Por lo enunciado se puede afirmar como menciona Barroetaveña J. Y Haerzage L “Operar una eventración no es solamente cerrar una brecha parietal; este es un criterio simplista, que expone a zozobras y fracasos”

ETIOLOGIA:
Uno con una razón simplista podría afirmar que una eventración se produce por:
1- Fue ejecutado mal el nudo del material de sutura. (Hecho posible pero prevenible)
2- Se rompe el material de sutura (Actualmente muy improbable)
3- Se lesionan y desgarra el tejido suturado. Esto es lo mas probable y va de la mano con la infección que debilita los tejidos.
Múltiples son los factores que intervienen en la génesis de una eventración. Teniendo en cuenta un criterio ecologista habría que tener en cuenta:
1- Paciente con su enfermedad
2- Medico cirujano
3- Medio ambiente hospitalario
Alguna vez será responsable algún determinante en forma solitaria, pero, en general actúan en forma simultánea varios factores. Estos factores se interrelacionan y se podrían clasificar en predisponentes y desencadenantes.

1-FACTORES PREDISPONENTES: Aquí analizaremos los factores relacionados con el paciente, la operación y la enfermedad.
Relacionados con el paciente:
La edad aparece como factor pero hay que considerar que en la tercera edad son mas frecuentes y complejas las enfermedades que requieren tratamiento quirúrgico.
El estado nutricional es un determinante importante y esto se observo en la desnutrición grave en donde las intervenciones quirúrgicas presentan el triple de morbimortalidad. La hipoproteinemia es un determinante pues los aminoácidos intervienen en la reparación cicatrizal de la herida operatoria. La disminución de la vitamina C (Cofactor en la síntesis de colageno que es responsable de la cicatrización) y del complejo B que regula las funciones enzimaticas celulares son factores importantes a tener en cuenta.
Las enfermedades neoplasicas contribuyen como factor predisponente pues conlleva un estado de anorexia y adelgazamiento importante.
La obesidad al ser la intervención quirúrgica mas complicada y presentar mayor contenido abdominal lo convierte en un factor mas que importante.
La diabetes por presentar una microangiopatia provoca una predisposicion especial a la alteración cicatrizal e infecciosa que hacen de este paciente presente potencialemte mayor posibilidad de la aparición de una eventración.
La microangiopatia se observa también en pacientes irradiados o con grandes cicatrices por lo tanto hay que resecar estos tejidos para una mejor cicatrización.
Varios son las sustancias (Urea) o medicamentos (Corticoides o antineoplasicos) que retardan la cicatrización predisponiendo al paciente a la eventración.
Relacionados con la operación:
La anestesia debe asegurar una relajación muscular en todo el acto quirúrgico para permitir una laparorrafia eficaz y la extubacion del paciente debe ser lo mas tranquila posible para poner a tensión innecesaria la sutura parietal.
El tipo de incisión juega un papel importante pues esta deben ser lo mas anatómica posible en pos de respetar los musculos y nervios que aseguran un trofismo adecuado para la cicatrización. Por esto seria mejor las incisiones transversas u oblicuas y estrelladas (0,92% de eventraciones) que las longitudinales (2,24%).
Todo drenaje que salga por la herida predispone a una eventración por la posibilidad de que en su trayecto infecte toda la herida operatoria. Es aconsejable exteriorizar los drenajes por contraabertura.
El material de sutura mal escogido en estructura y en tamaño favorece la ruptura o complicación del mismo acarreando una predisposicion innecesaria al paciente.
Relacionados con la enfermedad:
Entre los mas importantes podemos mencionar a la infección endogena o por aun la exógena llevada a la herida por el cirujano desde el medio hospitalario. La infección provoca un debilitamiento de los tejidos que posibilita el desgarro musculoaponeurotico por la tensión ejercida por la sutura.

2- FACTORES DESENCADENANTES: aquí el factor determinante es aquel que conlleve a un aumento de la presión intraabdominal. Esto puede suceder por 2 motivos: a) por aumento del contenido (Ileo, Ascitis, etc), o, b) por aumento de la tension parietal (Tos, vomitos, etc). La resistencia cicatrizal según Lichtenstein seria del 70% a los 2 meses del acto quirúrgico y de aquí hasta el año no se adquiriría una resistencia semejante a la normal.
La presión intraabdominal varia entre 8 cm de agua en la parte superior y 15 en la parte inferior. Alcanza hasta 150 cm de agua durante la tos o el vomito.
La presión se distribuye sobre toda la pared abdominal en forma homogénea con mayor tensión en sentido laterolateral por lo que las incisiones longitudinales presentan mayor posibilidad de eventración.

CLASIFICACION:
Varios son los ítems a tener en cuenta para poder dar una clasificación concreta y por esto no se puede efectuar una. Se debe contemplar la ubicación, el tamaño del anillo, el tamaño del saco, si se trata de un caso inicial o recidivado, en caso de estar recidivada si posee prótesis, si el anillo es totalmente musculoaponeurotico o se asocia a la presencia de un hueso (eventración marginal) o de un órgano. Evidentemente es difícil, por esto veremos varias clasificaciones que tendrán en cuenta cada una de estos aspectos.

CLASIFICACION POR UBICACIÓN: de Sibilla
1- Medianas parciales o totales
2- Laterales
3- Posterolaterales o costolumboiliaca

CLASIFICACION POR UBICACIÓN Y ESPECIALES. De Garriz y Gonzalez
1-Topografica: A- Supraumbilicales - Infraumbilicales - Supra-infraumbilical
B- Medianas - Paramedianas - Laterales
2- Complejas: a- Recidivadas
b- Complicadas
c- Pericolostomicas
d- Marginales

CLASIFICACION POR UBICACIÓN Y DIRECCION DE LA INCISION:
1- Verticales A- Supraumbilicales - Infraumbilicales - Supra-infraumbilical
B- Medianas - Paramedianas - Laterales
2- Transversas A- Medianas
B- Laterales
3- Posterolaterales

CLASIFICACION POR TAMAÑO DEL ANILLO: es de practica habitual tomar el diámetro transverso mayor.
A- Pequeñas: - 4 cm
B- Medianas: 4 a 7 cm
C- Grandes: + 7 cm
D- Groseras: + 14
Estas ultimas se denominan “Eventración monstruosa de Goñi Moreno” o “Estremely large abdominal hernias de Cokkins” que en general se acompañan de irreductibilidad parcial o total por perdida de la relación continente-contenido.

CLASIFICACION PRACTICA: (“Tiempo - Veo y Toco”)

EVENTRACION


AGUDA CRONICA



ABIERTA CERRADA PRIMARIA SECUNDARIA



1- RETENIDA 1- 1ER TIPO

2- EVISCERACION 2- 2DO TIPO

1- 1ER GRADO
2- 2DO GRADO parcial o completa
3- 3ER GRADO

SEMIOLOGIA:
El cuadro clínico es diferente en las eventraciones agudas y crónicas:
Eventración aguda: Este tipo de eventración es mas frecuente en los hombres (3:1) por la potente musculatura y el tipo respiratorio que presenta. Se presenta entre el 0,3 y 3% de todas las intervenciones quirúrgicas abdominales.
Desde el punto de vista clínico la eventración aguda abierta no ofrece muchas dificultades ya que a simple vista uno puede efectuar el diagnostico.
En las eventraciones agudas cerradas son asintomáticas, oligosintomaticas o polisintomatica que hace difícil un diagnostico de certeza.
Sospechar ante un paciente con desasosiego, con febricula, taquicardia y con síntomas a nivel de la cicatriz. A esto uno lo llamaría un postoperatorio tórpido.
A veces el paciente refiere una sensación como de desgarro muscular. Se asocia con cierta frecuencia un liquido seroso sanguinolento por los bordes de la herida (Lavado de carne) que empapa los apositos que la cubren. Cuando el proceso se profundiza se asocia con los síntomas de un abdomen agudo oclusivo. Siempre que un paciente recupera el transito intestinal en el postoperatorio y luego lo pierde sospechar la presencia de una eventración aguda cubierta.
Todos estos datos nos obliga a explorar la herida operatoria para efectuar el diagnostico correspondiente. Veremos que a la palpación con mano llena se observa una depresión central en la herida y luego con técnica aséptica se puede tactar la víscera emergiendo entre los bordes musculoaponeuroticos de la brecha operatoria.
Con el correr del tiempo la víscera se cubrirá de fibrina y se inflamara la pared intestinal haciendo mas dificultosa la terapéutica de esta patología,
De no efectuar el tratamiento correcto el paciente presentara síntomas de oclusión intestinal con desequilibrios hidroelectroliticos, luego el paciente podrá ingresar a un cuadro séptico que asociado al cuadro primario de la primera operación puede ser mortal.
Las complicaciones mas frecuentes que se observan en la eventración aguda es la infección hecho de vital importancia para su resolución, el ileo mecánico, el estragulamiento de las asas intestinales, la hemorragia y por ultimo puede aparecer una fístula intestinal muchas veces de difícil tratamiento.
La tasa de mortalidad de una eventración aguda corre en relación con el proceso patológico asociado pero oscila entre el 17 y 34%.
Eventración crónica: clínicamente es una patología oligosintomatica. En general el paciente se presenta por tumor en general asociados a esfuerzos. Además el paciente refiere una sensación de pesadez en la zona asociado en muchas oportunidades a dolor que presenta 3 variantes: a- un dolor crónico de baja intensidad asociado a la inflamación del anillo, b- un dolor agudo tipo cólico asociado a episodios de trastornos intestinales y un dolo crónica que se localiza en la región epigastrica, ocasionado por la tracción de los mesos .
Existen otras presentaciones clínicas asociadas a episodios de complicación eventrogena como el atascamiento, la estrangulación o la simple irreductibilidad.
En la palpación uno tendrá que determinar la ubicación, el tamaño del anillo y del saco, el trofismo de la musculatura periférica, la reductibilidad del contenido sacular para evidenciar la perdida de domicilio y observar y analizar el eventual contenido visceral del saco.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
En la eventración aguda uno debe pensar mas en el cuadro clínico general que en el locoregional, pues es el determinante de la conducta terapéutica. Así se deberá solicitar un examen de laboratorio sanguíneo que incluya un hemograma, uremia, creatininemia, ionograma, glucemia, hepatograma, coagulograma, estado acido-base, Rx de tórax y abdomen en posición de acostado y si se puede de pie. Se mejorara el cuadro clínico junto con la asistencia del terapista, cardiólogo y otros especialistas que formen el equipo interdisciplinario y si es factible se intervendrá quirúrgicamente.
En la eventración crónica en cambio nos dirigimos hacia una intervención quirúrgica programada en donde uno debe:
1- Evaluar el estado clínico general del paciente efectuando un examen en salud para diagnosticar patologías asociadas oilgosintomaticas.
2- Descartar patologías prevalentes por edad, sexo o residencia.
3- Si el paciente presenta síntomas intestinales deberá evaluarse el transito colonico para descartar patología orgánica.
4- Objetivar el estado funcional respiratorio con la asistencia de un neumonologo y la espirometria. Ver fisiopatologia de la eventración.
5- Objetivar el estado nutricional e inmunologico si existen evidencia de su alteración.
Por lo tanto de solicitara un examen sanguíneo completo, Rx de tórax y de abdomen, electrocardiograma con evaluación cardiologica y espirometria con evaluación neumonologica.

NORMAS GENERALES PARA EL TRATAMIENTO:

En la eventración aguda la conducta terapéutica esta determinada por el cuadro patológico del paciente.
Si el paciente esta en muy mal estado clínico una intervención quirúrgica con intensión de reparar la patología parietal puede ser mortal. Por eso se sugiere en estos casos apuntalar al paciente desde el punto de vista general y diferir el tratamiento quirúrgico. Mientras tanto se puede confeccionar un corse de contención denominado “Montgomery” con cintas adhesivas, bajalenguas, apositos y catéteres.
Si el paciente lo permite se intervendrá quirúrgicamente en forma inmediata. Con esta conducta, 2/3 de los pacientes se curan y 1/3 en forma alejada presentaran una eventración crónica.
La intervención quirúrgica en un paciente que no presente infección de la herida será la re-sutura por planos con puntos separados con tomas gruesa desde el borde. Algunos cirujanos agregan los denominados capitones (Puntos de sutura groseros que toman tosa la pared colocados en forma intercalada con el cierre normal efectuado). No somos partidarios de esta terapéutica, consideramos que en esta circunstancia se debe colocar una prótesis y efectuar algunas incisiones de descarga para asegurar el resultado.
En caso de infección de la herida operatoria se debe colocar una prótesis y dejar la herida abierta para una curación por segunda intención. La prótesis debe ser de material irreabsorbible (Polipropileno) con los recaudos de extraperitonizar la prótesis sea aislando de las vísceras con un colgajo peritoneal o creando un espacio omentoperitoneoparietal con el epiplon mayor.

En la eventración crónica como es una operación programada uno prepara al paciente para que se encuentre en las mejores condiciones que aseguraran el tratamiento curativo. Por lo tanto se incluye los siguientes pasos:
1- PREPARACION PREOPERATORIA: esencialmente en esta etapa se dirige a tratar la eventual patología respiratoria (EPOC) con broncodilatadores y cinesiología y preparar al paciente para adecuar el continente al contenido. Nosotros somos proclives a no descartar ninguna arma del arsenal terapéutico por lo que utilizamos el neumopeitoneo de Goñi Moreno. Este lo efectuamos a través de catéteres percutaneos, en forma progresiva, ambulatoria y con seguimiento objetivo a través del examen funcional respiratorio (espirometria normal o con resultados semejantes al inicio del procedimiento).
2- TECNICA Y TACTICA QUIRURGICAS: Muchas son las técnicas utilizadas en la reparación de la patología eventrogena y en general su uso estará acorde a la ubicación y tamaño de la eventración.
En general la táctica quirúrgica consta de 2 pasos: 1- de exposición y 2- de reparación.
Se comienza con la exeresis losangica de la cicatriz y de la ulcera asociada. Diéresis del tejido subcutaneo. Disección del saco hasta el anillo, disección hasta 3 o 4 cm. desde el borde del anillo labrando colgajos dermograsos que se cuidaran con un segundo campo o con gasas embebidas en soluciones antisépticas, apertura del saco para explorar el contenido, eventual desbridammiento del contenido visceral (tener especial cuidado de no lesionar el contenido visceral) y luego se efectuara la plástica reparativa adecuada según el caso. Esta podrá ser utilizando los tejidos del paciente exclusivamente o asociado a elementos protesicos. Es muy importante el buen drenaje de las cavidades cerradas y en caso de colocación de prótesis esta debe estar ubicada en forma extraperitoneal y alejada o aislada del tejido subcutaneo.
Una pregunta habitual es: ¿Cuando colocar una prótesis? Y la respuesta es cuando el cirujano lo considere necesario!. En forma absoluta se indica prótesis en las eventraciones lumbares, en las marginales, en los grandes defectos parietales y en la urgencia.
Además en forma asociada se utilizara profilaxis antibiótica, profilaxis del tromboembolismo pulmonar y catéteres nasogastricos y vesicales.
3- SEGUIMIENTO POSTOPERATORIO: el mejor postoperatorio es el que cursa con escaso dolor por lo tanto la analgesia es fundamental. Se efectuara el seguimiento de la herida operatoria con curaciones diarias con antisépticos. Los drenajes se retiraran en la medida que su débito sea negativo. La dieta se indicara cuando se restablezca el transito intestinal. La movilización será precoz. Luego este paciente será controlado en forma alejada. Nosotros poseemos un protocolo de seguimiento a 5 años.
4- COMPLICACIONES: Se observan:
Hematomas y equimosis: en general requieren tratamiento medico. En caso de la hemorragia ser muy abundante considerar la reoperacion.
Infección: este es un hecho desgraciado pues es uno de los elementos que pueden determinar el fracaso de nuestra terapéutica. De presentarse se deberá drenar el foco séptico con toma de cultivo, se realizaran curaciones locales y se indicara tratamiento antibiótico si el caso lo requiere.
Deshicencia dermograsa: esta puede estar asociada a infección por lo que se tratara pensando en una cicatrización por segunda.
Fístulas intestinales: esta se puede presentar en lesiones no advertidas durante el desbridamiento visceral.
Reacciones alérgicas: sobre todo a las cintas adhesivas.
Dolor: esta puede aparecer como posibilidad del atrapamiento por un punto de algún nervio

FOTO DEL MES DE JUNIO 2008

DIVERTICULO DE MECKEL
DR. SERGIO MADEO
MUCHAS GRACIAS POR EL ENVIO

CLASE "ANATOMÍA DE LA REGIÓN INGUINAL EN EL ACCESO ABIERTO Y LAPAROSCÓPICO DE LA HERNIA INGUINAL"

Dr. Sergio Madeo

Sir Astley Paston Cooper (1768-1841)
«Ninguna enfermedad exige más imperiosamente que las diversas variedades de hernias, conocimientos anatómicos precisos unidos a una gran capacidad quirúrgica».

Ogilvie
«He conocido más de un centenar de cirujanos, a quienes yo dejaría que me extirpasen la vesícula biliar, pero solamente a uno de ellos le dejaría operarme de una hernia inguinal».

Ricardo Fiochhieto (1950)
“La curación radical del ciento por ciento de las hernias puede ser un imposible, pero mientras tanto, y para acercarse a este ideal, hay que esforzarse continuamente en dar a nuestros herniados lo que se estima mejor en cada momento, fundándose en la ciencia y en la experiencia…”
«No operar hernias sin entender el mecanismo, la anatomía y la terapéutica».

Chester Mc Vay (1911-1987)
«En la historia de la cirugía, ningún tema suscitó tantas discusiones como la reparación de las hernias de la ingle».

Ravitch (1969)
«Aunque el cirujano no tuviera más campo de actividad que la herniotomía; merecería la pena serlo, y dedicar toda la vida a ese servicio».

Condon (1978)
“The anatomy of the inguinal region is misunderstood by some surgeons of all levels of seniority”

Mariano Egea (1995)
“A lo largo de los años la región inguinal y sus estructuras han sido descritas de múltiples formas y con terminología diferente generando un clima de confusión. Conceptos como aponeurosis, ligamentos, membranas, fascias o “capa grasa”, han sido con demasiada frecuencia en el pasado utilizados sin un rigor anatómico definido y sin una adecuada precisión. Los errores podrían ser atribuidos entre otras cosas, al estudio sobre cadáveres, al tratamiento de fijación de las piezas o a las imprecisas observaciones en quirófano por cirujanos con pobres conocimientos anatómicos”.

REGION INGUINOABDOMINOCRURAL

Sinónimos: Región inguinal de Petequin
Región ilioinguinal de Richet
Región del conducto inguinal de Tillaux
También denominada región de la ingle esta deter¬minada por el cuadrilátero de Fruchaud cuyos límites son:
• Arriba: línea horizontal que pasa por las espinas ilíacas antero-supe¬riores.
• Abajo: línea paralela a la ante¬rior que pasa por la es¬pina del pubis.
• Afuera: línea vertical que pasa a 1 centíme¬tro por dentro de la es¬pina ilíaca ant-sup.
• Adentro: línea para¬lela a la anterior que pasa a 1 centímetro de la línea media.



Cuadrilátero de Fruchaud y agujero miopectíneo
Dentro de este cuadrilátero se expresan o aparecen todas las her¬nias inguino¬cru¬ra¬les, pues se encuentra el agujero miopectíneo de Fruchaud, limitado arriba por el borde inferior del músculo transverso, hacia adentro el borde lateral del músculo recto y abajo la rama iliopubica del coxal con el músculo psoasiliaco y pectíneo. Esta superficie esta cubierta por la fascia transversalis y por la presencia de la arcada inguinal reforzada por el ligamento iliopubico de Thompson se divide en 2 sectores, el superior o inguinoabdominal y el inferior o inguinocrural. En el sector superior se producen las hernias inguinales y en el inferior las hernias crurales o femorales.
Efectuaré un repaso de la anato¬mía de la región siguiendo un esquema tradicional desde la su¬perficie a la profun¬didad.
Se describirá

1. Piel y tejido subcutáneo
2. Plano muscular
a. Aponeurosis del oblicuo mayor y dependencias
b. Músculo oblicuo menor y dependencias
c. Músculo transverso y dependencias
d. Anillo crural
e. Anillo miopectineo de Fruchaud
3. Pared posterior o fascia transversalis y sus dependencias
4. Espacio preperitoneal
5. Elementos vasculonerviosos
6. Visión laparoscopica.



1- PIEL Y TEJIDO SUBCUTANEO:
La piel elástica y distensible cubierta por pelos en el sector interno, presenta líneas de Langer-Dupuytren que poseen una dirección horizontal. Es por ello que sugiero que las insiciones sean en la misma dirección para que la cicatriz posea un resultado estético.

El tejido subcutáneo se dispone en dos capas:
1-Superficial o fascia de Camper muy adiposa con una condensación alveolar
2-Profunda o fascia de Scarpa que es laminar por cuya superficie transcurren los vasos arteriales originados en la arteria femoral y venosos que finalizan en el cayado de la vena safena, de afuera hacia adentro, cir¬cunflejos iliacos externos, subcutáneo abdominales y pudendos externos superiores. Los nervios son sensitivos y corresponden a ramas de los últimos intercostales y de los abdominogenitales mayor (nervio iliohipogastrico) y menor (nervio ilioinguinal). Hacia medial por dentro de la espina del pubis el tejido fibroadiposo posee una dirección cefalopodálica y forma el ligamento suspensorio de las bolsas y el pene. Esta fascia se continua hacia las bolsas formando el dartos y hacia abajo en el perine donde se denomina fascia de Colles (no confundir con el 3er pilar de Colles).

2- PLANO MUSCULAR:
En esta región encontramos los músculos anchos del abdomen, representa¬dos por el recto anterior mayor del abdomen, oblicuo mayor del abdomen, oblicuo menor del abdomen, transverso y piramidal.
vasos iliacos externos
vejiga
peritoneo
espacio preperitoneal
fascia transversales
músculo transverso
músculo oblicuo menos
músculo oblicuo mayor
vasos femorales
fascia de Gallaudet
cordon espermatico



MUSCULO OBLICUO MAYOR: Es el músculo mas superficial y en esta región es total¬mente aponeurótico. Sus fibras se dirigen hacia abajo-adentro insertándose en la espina ilíaca anterosuperior (EIAS), pubis y línea alba jun¬to con las aponeurosis de los otros músculos formando la vaina del recto ante¬rior mayor. Existe un espacio entre la cara profunda de esta aponeurosis y la porción aponeurótica del músculo oblicuo menor subyacente, denominado "Espacio de Jalaguier-Bertola" en donde antiguamente se efectuaban las incisiones de descarga.
Dependencias:
1. Arcada inguinal o Arco de Falopio o Ligamento de Poupart.

2. Pared anterior del conducto inguinal.

3. Orificio inguinal externo (pilares).

4. Ligamento de Gimbernat.

5. Fascia de Gallaudet.



1- Arcada inguinal o Arco de Falopio o Ligamento de Poupart: Como se menciono esta aponeurosis se inserta en la EIAS y forma un arco por desdoblamiento de de las fibras aponeuróticas que finaliza en la espina del pubis, es reforza¬da por detrás por un engrosamiento de la fascia transversalis llamada cintilla iliopubica de Thomson, otorgándole a este una resistencia ma¬yor. Por la presencia de la cintilla iliopectinea por debajo del arco, encontramos: por dentro el anillo crural con el contenido vascular iliaco-femoral y por fuera un anillo musculoaponeurotico con contenido muscular (Músculo psoasiliaco) y nervioso (nervio crural y femorocutáneo).
2- Pared anterior del conducto inguinal: es una pared aponeurótica que se secciona en el sentido de sus fibras para acceder al trayecto inguinal.
3- Orificio inguinal externo (pilares): las fibras aponeuróticas cerca de la espina del pubis se abren para formar los pilares interno y externo limitando el Ori¬ficio inguinal su¬perfi¬cial, cerrado en profundidad por una continuidad del pilar interno con¬tralateral llamado ligamento reflejo de Polya o ligamento de Colles. En una investigación anatómica efectuada por Anson-McVay sobre el orificio inguinal superficial se observo que este en el 37% de los casos estaba mas halla de la proyec¬ción de la arteria epigastrica, el 52% se hallaba a este nivel y solo el resto estaba por dentro, por lo que se llega a la conclusión de que el orificio inguinal superficial por lo general es grande, pero no representa una patología sino una ventaja en examen del conducto inguinal.
4- Ligamento de Gimbernat: se denomina a una extensión aponeurótica de inserción del músculo oblicuo mayor sobre la cara externa de la espina pubiana que limita por dentro el anillo crural.
5- Fascia de Gallaudet: es una fas¬cia de re¬vestimiento externa se extiende cubriendo al cordón espermáticoo en toda su superficie, llamada fascia espermática superfi¬cial.

Orificio inguinal externo o superficial: a- fibras arciformes, b- 3er pilar o pilar de Colles, c- pilar interno, d- pilar externo.
En última figura se observa los diferentes tamaños del anillo y sus porcentajes (Anson-McVay: 1958)

MUSCULO OBLICUO MENOR: Forma la capa media y en esta región es muscular casi hasta el borde externo del músculo recto.
Dependencias:

1. Fascia fibrocremasteriana.

2. Pared superior del conducto inguinal.

3. Complejo funcional

1- Fascia fibrocremasteriana o fascia espermática media del cordón espermático, que es formado por el músculo cremaster.
2- Pared superior del canal inguinal; junto con el músculo transverso forman el "techo".
3- Complejo funcional: Al llegar a la cara anterior del músculo recto se hace aponeurótico suele unirse a la aponeurosis del músculo transverso que en alguna oportunidad (7% en la población blanca norteamericana) forma el mal denominado “tendón conjunto”. En realidad con el músculo transverso actúan en forma sinérgica obliterando y cerrando a modo de compuerta la pared posterior, por lo tanto se debe denominar “Complejo funcional”. Entre el borde inferior de este músculo, el borde externo de la vaina del recto reforzado por el ligamento de Henle y la arcada inguinal reforzada por el Ligamento de Thompson determina el Cuadrilátero de W. Hessert, que cumple un pa¬pel patogénico de la hernia directa. "en un estudio comparativo efectuado por Abbadía (Hernia; 2001), entre pacientes con hernia y cadáveres frescos sin hernia se encontró que esta área es 3 veces mas grande de lo normal (p: 0,001). Otros describen a esta región con el “Triangulo de Hesselbach” limitado por dentro por el borde lateral del músculo recto anterior, la arcada inguinal reforzada por el ligamento de Thompson hacia abajo y afuera limita con los vasos epigástricos.
Desde el punto de vista patogénico seria conveniente tener como limite inferior a la cresta pectínea configurando lo que Fruchaud denomino "A¬gujero músculo-pectíneo" o como lo describió Hasselbach en 1814 que excluyendo al sector vascular del anillo crural llegando al ligamento de Cooper denomino “Zona de debilidad”. Tenien¬do en cuenta este espacio se comprenderá el porque de hablar de la her¬nia inguinocrural y no inguinal y crural separadas.

MUSCULO TRANSVERSO: es el músculo mas profundo de la región y es totalmente muscular, solo en el sector interno se hace aponeurótico como ya menciono. Su borde inferior esta por encima del borde inferior del músculo oblicuo menor, por ello, se debe reclinar hacia arriba el menor para poder observarlo. Es el músculo más importante de la región inguinal. Tal es esta aseveración que Anson, Morgan y McVay afirmaron que una buena her¬nioplastía debe restablecer sin tensión la capa del transverso a su fun¬ción normal.
Dependencias

1. Arco del transverso

2. Pared superior del conducto inguinal.

3. Complejo funcional

Cuando se habla de la capa del transverso se entiende con¬juntamente el músculo y el tendón y su fascia. El borde inferior del músculo transverso posee un arco curvo desde el orificio inguinal profundo hasta la espina del pubis determinando el llamado "arco transverso abdominal" limite superior de las hernias di¬rectas. En su sector interno como ya mencionamos forma el "tendón con¬junto", termino que ha suscitado controversias en confundirlo con el llamado "Complejo funcional" que es el limite superior o techo del con¬ducto inguinal formado por estos dos músculos pero no fusionados como seria en el sector interno y por ello llamarse tendón conjunto.

Zonas herniogenas de la región inguinocrural. 1- orificio inguinal profundo (hernias indirectas), 2- cuadrilatero de W. Hessert hernias directas) y 3 anillo crural (hernias crurales o femorales).

TRAYECTO INGUINAL:
Esta formado por dos orificios (inguinal profundo y superficial) y cua¬tro paredes.

El orificio inguinal profundo esta formado por la hoz del transverso hacia arriba, los vasos epigástricos con el ligamento de Hesselbach por dentro y por debajo la cintilla iliopubica de Thompson. Las hernias a través de este orificio se denominan indirectas.
El orificio inguinal superficial esta formado por los pilares de inserción del músculo oblicuo mayor con sus fibras arciformes por encima y por detrás por el ligamento de Colles o reflejo de Polya.
La pared anterior esta formada por la aponeurosis del oblicuo mayor; la inferior por la arcada de Poupart o de Falopio; la superior por el com¬plejo funcional y la mas importante que es la posterior, formada por la fascia transversalis.
Este trayecto mide aproximadamente entre 4 y 5 centrimetros.



En resumen:

1. Anterior: Aponeurosis del musculo oblicuo mayor
2. Posterior: Fascia transversalis
3. Inferior: Arco de Falopio o Poupart reforzado por la cintilla ilieopubica de thompson.
4. Superior: Complejo funcional muscular.

CONTENIDO: El cordón espermático es el contenido de este trayecto. Hay que destacar que este trayecto comunica los genitales externos con el abdomen y que varía según el sexo.
En el hombre: esta rodeado por tres fascias espermáticas y posee:
* tres nervios (Las ramas genitales de los ab¬domi¬nogenita¬les mayor y me¬nor y del genitocrural)
* tres arterias (la de¬fe¬ren¬cial, rama de la vesical inferior; la es¬per¬matica, rama de la aorta y la funicu¬lar, rama de la epigástrica)
* dos plexos veno¬sos (ante¬rior, que termina en la vena cava infe¬rior a la derecha y en la vena renal izquierda a la izquierda y el pos¬te¬rior que desemboca en la vena epigástrica)
* El con¬ducto defe¬rente
* Filetes nerviosos del gran simpático
* Con¬ducto peri¬to¬neova¬gi¬nal
* tejido celulogra¬so
* Va¬sos linfáticos.
En la mujer:
Encontramos el ligamento redondo que se inserta en el monte de Venus y desde ahí por el trayecto inguinal ingresa al abdomen y ter¬mina en el cuerno uterino. Además encontramos el ligamento de Nuck que es la obliteración del conducto peritoneovaginal.

FISIOPATOLOGIA
En 1807 Sir Astley Cooper señalo que el canal inguinal debía cerrarse por acción de los músculos transverso y oblicuo menor. En 1924 arthur Keith demostró esta hipótesis con estímulos faradicos de los nombrados músculos. Al estimular estos músculos se cierra el borde externo del orificio inguinal profundo sobre el borde interno y al mismo tiempo des¬ciende el arco del transverso, mecanismo denominado " de compuerta " ("shutter mechanism"). En conclusión existen varios mecanismos:
Primero: cierre del orificio inguinal profundo por contracción muscular.
Segundo: al contraerse el complejo muscular lleva el orificio inguinal profundo hacia afuera y arriba ubicándolo por detrás del músculo trans¬verso.
Tercero: al contraerse el músculo oblicuo mayor se cierra el orificio inguinal superficial, aplica el cordón contra la pared posterior y acoda el cordón estrechando el orificio inguinal profundo.
La contracción del músculo cremater aumentando de diámetro y ocluyendo el orificio inguinal profundo se descarta como mecanismo de contención del empuje visceral.
En el orificio crural no existe ningún mecanismo de defensa ante el em¬puje del contenido visceral abdominal, por lo tanto la génesis de una hernia depende de una disposición congénita individual, ligada a la dis¬tinta morfología de la pelvis en cada sexo.

ANILLO CRURAL
Este anillo se encuentra limitado por:
1- arriba: arcada inguinal reforzado por el ligamento iliopubico de Thompson.
2- adentro: por el ligamento de Gimbernat.
3- abajo: por el ligamento de Cooper.
4- afuera: por el ligamento iliopectíneo que une la eminencia pectínea a la arcada inguinal.




En su porción lateral se encuentra ocupado por el pasaje de los vasos iliacos externos que a este nivel pasan a denominarse vasos femorales. Por dentro de la vena femoral queda una región obliterada por una expansión de la fascia transversales denominada “Septum Crural” cuya debilidad permite la salida de las denominadas hernias crurales o femorales. En este lugar se ubica el ganglio de Cloquet-Rosenmuller descrito por Swijashe¬ninow.

AGUJERO MIOPECTINEO DE FRUCHAUD

En 1956 Henri Fruchaud describe el concepto de orificio miopectíneo ampliando el área en donde se producen las hernias según descripción del W. Hessert y de Hesselbach. También describe en su monografía la debilidad de la fascia transversales en el origen de todas las hernias. Recomienda la reconstrucción completa de toda la pared endofascial de este espacio. Este concepto forma la actual base de toda reparación protésica extraperitoneal. El agujero esta limitado por el complejo funcional oblicuo menor – transverso hacia arriba y el ligamento de Cooper con la inserción del músculo pectíneo hacia abajo, junto con la inserción del complejo muscular psoasiliaco. Este espacio se separa en 2 sectores por la arcada inguinal reforzado por el ligamento iliopúbico de Thompson, en un sector superior de otro inferior.

FASCIA TRANSVERSALIS O PARED RETROMUSCULAR: (FT) Hechos históricos relevantes:
• En 1804 y después en 1807 sir Astley Cooper describe por primera vez la fascia transversalis (FT) como una membrana diferente del peritoneo y constituida por dos capas: una capa interna que cubre el músculo transverso uniéndose íntimamente a su tendón muscular, y una capa más profunda, membranosa, que separa la anterior del peritoneo. Entre dicha capa posterior y el peritoneo se sitúa a su vez una capa grasa denominada extraperitoneal. Cooper también advierte sobre la importancia que tiene la FT como barrera ante la herniación (10,11).
• En 1814, Scarpa niega la existencia de dicha capa(12). En este mismo año, Franz Casper Hesselbach realiza la primera descripción detallada de la región inguinal, incluyendo el músculo transverso, la FT y el “triángulo inguinal superficial” (13).
• En 1823 Bogros describe un espacio triangular limitado lateralmente por la fascia iliaca, anteriormente por la FT y medialmente por el peritoneo (7).
• En 1841 Morton caracteriza a la FT como bilaminar tapizando a los vasos epigastricos entre sus dos hojas (14).
• En 1858 Retzius describe un espacio delimitado anteriormente por la FT-vaina posterior del recto y el hueso púbico y dorsalmente por la vejiga, y se extiende desde el ombligo al ligamento y músculo pubovesical del suelo pélvico (15).
• En 1889 Mackay confirma las observaciones de Cooper sobre la existencia de una vaina posterior al músculo transverso y una FT fácilmente identificable. Además, apoya la teoría bilaminar sobre la estructura de dicha fascia (16).
• En 1893 Lockwood emfatiza la importancia de reparar adecuadamente la FT para una correcta cirugía de la hernia (17).
• En 1899 Gerrish publica la primera ilustración sobre la FT como una capa diferente posterior al músculo recto por debajo de la línea semicircularis (16).
• En 1913 Meinshausen reconoce la intima fusión entre la FT y la aponeurosis del músculo transverso, establece su variación en grosor y resistencia como directamente proporcional al grosor del ligamento interfoveolar, y define a este ligamento como un componente de la FT y no del músculo transverso (como había descrito anteriormente Braune en 1884) (18).
• En 1921 Braus considera a la FT como todos los tejidos localizados entre el músculo transverso y el peritoneo (19).
• En 1922 Harrison es el primero en señalar la importancia de la FT en la patogenia de las hernias (20).
• En 1938 Anson y McVay reafirman los hallazgos de Mackay sobre la presencia de FT a nivel del músculo recto y mencionan que la llamada “membrana preperitoneal” es en realidad parte de la FT (21).
• En 1945 Lytle reinterpreta la importancia del anillo inguinal interno, pero vuelve a describir una “membrana o cubierta extraperitoneal” que forma la fascia espermática interna. Más tarde en 1970 describe la anatomía del anillo inguinal interno, el mecanismo fisiológico de contraventana y como debe repararse en la misma membrana sin perder su función (22,23).
• En 1946 Tobin reagrupa las definiciones de la FT en tres grupos: 1) la que tapiza el músculo transverso, 2) todos los tejidos entre el retroperitoneal y la fascia del transverso, y 3) todos los tejidos entre el músculo transverso y el peritoneo. Tobin cree que se debería usar la primera definición y también describe la fascia espermatica interna como estructura dependiente de la lámina ventral de la fascia retroperitoneal (24).
• En 1956 Fruchaud describe el concepto de orificio miopectíneo y el túnel de FT como origen de todas las hernias. Recomienda la reconstrucción completa de toda la pared endofascial de este espacio. Este concepto forma la actual base de toda reparación protésica extraperitoneal (25).
• A partir de 1959 Nyhus desarrolla la vía posterior describiendo la anatomía preperitoneal (26).
• En 1960 Anson menciona un plano facial preperitoneal que debe diferenciarse de la FT porque no tiene resistencia y no debe usarse en las reparaciones herniarias (27).
• En 1971 Condon acepta la definición tipo 1 de Tobin para la FT (28).
• En 1975 Fowler describe el anillo inguinal interno secundario como una estructura dependiente de la fascia preperitoneal (29).
• En 1987 Stoppa menciona que la única capa con capacidad de resistencia en el área inguinal es la FT (30).
• En 1989 Condon afirma la importancia del plano músculo-aponeurotico posterior en la génesis de las hernias, cuando se altera mediante ruptura, relajación o discontinuidad, y afirma que la FT tiene una estructura simple, considerando la presencia de dos capas como un artefacto de las preparaciones histológicas (31).
• En 1992 Read redescubre y difunde la estructura bilaminar de la FT (32).
Es la fascia que cubre al músculo y aponeurosis del transverso por de¬trás, separándola de la grasa preperitoneal. Fue descrita por Sir Astley Cooper en 1803. Esta fascia se extiende hacia abajo hasta insertarse en el ligamento de Cooper y se continua hacia abajo con la fascia endopelvica. De esta manera forma la pared posterior o retromuscular del agujero miopectíneo de Fruchaud. Además acompaña a los vasos femorales (vaina vascular Femoral de Anson-McVay) considerando el origen vascular. Esta fascia recubre la cara profunda de la capa muscular y en diferentes regiones posee una resistencia diferente. En el agujero miopectíneo posee máxima resistencia y su debilidad podría explicar el origen de las hernias.







Según Skandalakis la fascia transversalis es bilaminar. La hoja superficial se adhiere a la aponeurosis posterior del músculo transverso y la hoja profunda esta separada por tejido fibroconjuntivo resistente en medio del cual transcurren los vasos (Fascia de origen vascular). Entrar en disección en este sector puede causar hemorragias. En este espacio se encuentran las ramas de la arteria epigastrica: arteria funicular, arteria retropubiana y arteria anastomotica con la arteria obturatriz y afluentes venosos en forma de plexo: iliopúbica y rectusial, retropúbica (de la obturatriz) y la comunicante rectusioepigastrica que forman el anillo venoso de Bendavid.
CINTILLA ILIOPUBICA DE THOMPSON: Fue descrita por este en 1836 como una banda que pasa por encima de los vasos femorales reforzando la arcada inguinal de Falopio o Poupart por detrás y abajo.
FASCIA ESPERMATICA INTERNA: Esta resulta de una expansión de la capa superficial de la FT a nivel del orifi¬cio inguinal pro¬fundo.
En resumen tenemos 3 fascias espermáticas:
1- Superficial o de Gallaudet dependiente del músculo oblicuo mayor y que se extiende mas lejos siguiendo al cordón espermático.
2- Media o fibrocremateriana dependiente del músculo oblicuo menor que sigue al cordón y forma el músculo cremaster de las bolsas testicu¬lares.
3- Interna dependiente del músculo transverso y la fascia transver¬salis superficial.
LIGAMENTO DE HASSELBACH: Según los estudios de Leca esta formado por un engrosamiento del tejido fibroareolar que rodea a los vasos epigástricos adosándose a la fascia transversalis a unos 8 a 10 milímetros del limite interno del orificio inguinal profundo.
LIGAMENTO DE HENLE: Es el soporte aponeurótico del ángulo interno del área débil originado por la inserción del músculo recto anterior del abdomen que a veces se extiende lateralmente uniéndose al ligamento de Cooper y termina en la línea pectínea y tiene su origen en el arco de Douglas o línea semilunar formada por la disposición de las vaina de los rectos.

ESPACIO PREPERITONEAL
Es el espacio entre el peritoneo por detrás y la fascia tranversalis. Según Skandalakis la fascia tranversalis es bilaminar, por lo tanto este espacio es avascular y puede disecarse sin complicaciones hemorrágicas.
Según el lugar donde nos encontremos este espacio se denomina: medialmente: espacio retropubico de Retzius y lateralmente: al espacio de Bogros.

ELEMENTOS VASCULONERVIOSOS:
ARTERIAS: la arteria iliaca externa antes de llegar al anillo crural emite la arteria circunfleja iliaca profunda (inconstante) que se dirige en profundidad a la arcada inguinal y a la cresta iliaca y la arteria epigástrica. La arteria epigástrica posee una dirección ascendente y medial que trascurre dentro de la fascia transversales para ingresar en la cara profunda del músculo recto anterior. En su origen esta arteria otorga las ramas: funicular para el cordón, la retropubica que se dirige a medial para unirse con la contralateral y la anatomotica con la arteria obturatriz.
VENAS: como se menciono son afluentes de la vena epigástrica y se ubican dentro de la dos capas de la fascia transversalis. Forman en anillo venoso de Bendavid.
NERVIOS: corresponden a las ramas del plexo lumbar y son:
1- nervio abdominogenital mayor o iliohipogastrico
2- nervio abdominogenital menor o ilioinguinal
3- nervio genitocrural
4- nervio femorocutáneo
5- nervio obturador
6- nervio crural
Es muy importante reconocer el trayecto de los diferentes nervios nombrados para evitar su lesión y de esa manera causar dolores (inguinodinia) o alteraciones funcionales.
VISION LAPAROSCOPICA:
Esta visión cambia según la técnica que se utilice (TEP o TAPP), pues si bien los elementos son los los mismos la observación de los mismos requerirá de una interpretación diferente.





Vista de la cara posterior de la región inguinoabdominocrural. En línea llena los elementos de importancia.
Al observar los dibujos previos se identifica que el lugar de abordaje será lateral a los ligamentos umbilicales. Es importante reconocer inicialmente la región del retropubis, desde allí nos dirigimos a lateral reconociendo el Ligamento de Cooper. Tener cuidado con la presencia de vasos anastomoticos entre la epigástrica y la obturatriz. Mas hacia adentro nos encontramos con 2 riendas: una medial que se dirige hacia la pelvis menor que es la rienda deferencial y otra lateral que se dirige hacia arriba que es la rienda espermática pues contiene a los vasos espermáticos. El angulo formado por las 2 riendas se denomina Triangulo de Doom o de la muerte (TD) pues en su interior se encuentran los vasos iliacos externos y por fuera de la rienda lateral o espermática hasta el ligamento ilipubico de Thompson se denomina Triangulo del dolor (TP) pues en esta zona se ubican los diferentes nervios del plexo lumbar que se dirigen hacia la región.



Triangulo de Doom o de la muerte o del peligro o de las desdichas de Spaw.

CLASE CANCER DE ESOFAGO

Dr. Gabriel Arechabala.

Anatomia

Topografia: se extiende desde la hipofaringe hasta el estomago.
ocupa la linea media entre la traquea , bronquios y la columna vertebral.
se relaciona con : los nervios recurrentes, conducto torácico, cayado de la aorta y sus ramas, auricula izquierda, vena acigos, ambas pleuras y el hiato diafragmatico.
Se lo divide durante su trayecto en : tercio superior, medio e inferior.

Musculatura esofago superior y faringe:
constrictores superior, medio e inferior.
estilofaringeo.
cricofaringeo.

Irrigacion:
arteria tiroidea inferior y superior , subclavia, vertebral, ramas directas de la aorta, esofagicas, intercostales y bronquiales, diafragmatica izquierda, gastroepiploica izquierda y esplenica.
la sangre venosa del tercio sup y medio drena hacia la vena cava.
la sangre venosa del tercio inferior drena hacia la vena porta.
inervacion: tercio superior: ramas del glosofaringeo, neumogastrico y espinal.
tercio medio e inferior: neumogastrico y simpatico.
drenaje linfatico: no sigue al venoso y drenan hacia ganglios yugulares y traqueales, intertraqueobronquiales, mediastinicos anteriores y posteriores, y celiacos.

Histologia:
cuatro capas:
mucosa.
submucosa.
dos capas musculares: circular interna y longitudinal externa.
las del tercio superior son estriadas voluntarias.
no tiene serosa.

Incidencia:

en USA 1% de todos los tumores .
11.300 nuevos casos por año.
10.200 fallecidos en 1994, 1.8% de todas las muertes.
4.5% de todos los tumores del aparato digestivo.
afecta a 6 de cada 100.000 hombres.
1.5 cada 100.000 mujeres.
+ frec en : Iran 180 cada 100.000 habitantes.
China, Sudafrica, Francia, Italia, Polonia.
en Argentina 15 casos cada 100.000 hab. incidencia moderada.
Sobrevida a 5 años 6-9%.

15% tercio superior
50% tercio medio
35% tercio inferior

Tipos histologicos:
epiteliales: carcinoma epidermoide, verrugoso, de celulas claras, carcinosarcoma, adenocarcinoma.
conjuntivos: leiomiosarcoma, rabdomiosarcoma.
otros: melanoma, linfoma, plasmocitoma, adenoescamoso.
carcinoma epidermoide: es el + frecuente.
puede ser: diferenciado, semidiferenciado o indiferenciado.
la mucosa normal puede sufrir modificaciones y alteraciones:

displasia: solo compromete la membrana basal y puede ser leve, moderada o grave.
carcinoma in situ: compromete todo el espesor de la mucosa.
carcinoma superficial: compromete mucosa y submucosa.

+ 80% de los tumores malignos del esofago son epidermoides.
10% son adenocarcinomas.
10 % restante otros.

Adenocarcinoma: segundo en frecuencia, se origina en la zona de metaplasia, mucosa gastrica ectopica o en glandulas submucosas.

Factores de riesgo: + frecuente en hombres de 55-65 anos, raza negra , bajo nivel socioeconomico, alcohol cronico , tabaco, esofago de Barret , reflujo gastroesofagico, presencia de helicobacter pylori, dieta rica en n-nitrosaminas o con deficit de zinc, hierro, molibdeno , magnesio y vitaminas a-b-c.
enfermedades preneoplasicas: lesiones causticas, acalasia, anemia ferropenica + glositis + membranas esofagicas (sme. p-v o p-k), tilosis.
15% de los esofagos de Barret tiene helicobacter pylori +
59-86% delos pacientes con esofago de Barret desarrollan cancer de esofago.
mutaciones del gen supresor p 53.

Presentacion clinica:
alteraciones de la deglucion, disminucion de peso 90% de los casos.
disfagia progresiva, odinofagia, astenia adinamia, tos, regurgitaciones de alimentos no digeridos, infecciones pulmonares, hemoptisis, fistulas broncoesofagicas , melena, alteraciones de la voz, adenopatias supraclaviculares y cervicales, sialorrea, hemorragia cataclismica.
sindrome paraneoplasico: hipertermia, hipercalcemia, etc.
la aparicion del carcinoma a la presentacion de los sintomas puede estar precedida por varios años.

Diagnostico:
-interrogatorio, historia clinica completa, antecedentes familiares, examen fisico, laboratorio completo.

-radiologia:
simple de torax (f y p) :
50% presentan alguna anormalidad: niveles hidroaereos, masas, ensanchamiento mediastinal, desplazamientos o irregularidades de la traquea.
rx oseas por metastasis.
pero la radiologia normal no descarta la patologia.

-Seriada esofago gastroduodenal con doble contraste: alteraciones en la forma , tamaño y en el eje del esofago.

- Fibroendoscopia o videoendoscopia digestiva alta
es el primer estudio a pedir
eficacia 90 -100% con biopsias multiples y dirigidas.
clasificacion endoscopica: superficiales, planos, protuyentes y deprimidos

-Tomografia axial computada
con y sin contraste oral y ev de torax y abdomen incluyendo higado y suprarenales.
espesor maximo de la pared del esofago 5cm.
ganglios mediastinales normales hasta 1 cm .
extension e invasion de la enfermedad.
posible biopsia guiada.

-Resonancia magnetica nuclear
ambos estudios utiles para evaluar extension tumoral y mts a distancia y adenopatias intraabdominales

-Pet scan: tomografia por emision de positrones
Con material radioactivo, poco util para lesiones menores8 mm y tumores poco agresivos.
Muy util para ver la captacion de los tumores, adenopatias y metastasis.
Muy caro, poca disponibilidad.

-Ecografia convencional 2d

-Broncoscopia + cepillado y biopsia
para evaluar la infiltracion traqueobronquial, 25 % de los casos.
se observa edema y elevacion de la mucosa, hemorragias. aplanamiento de la carina.
estudio funcional respiratorio
para evaluar capacidad pulmonar y tolerancia quirurgica.

-Ecografia transesofagica
desde 1980.
sensibilidad 87%.
excelente metodo para evaluar la profundidad del tumor y la invasion ganglionar.
masa hipoecoica de contornos irregulares .
adenopatias hipoecoicas, tamano aumentado , perdida del hilio central.

-Mediastinoscopia: poco uso en la actualidad
para estadificacion y biopsia de ganglios mediastinales.
-Arteriografia:
irrigacion del estomago y sus variantes y visceras de reemplazo:yeyuno, ileon, colon.

Estadificacion: TNM

t1 : limitado a la mucosa y submucosa
t2: extendido a la muscular
t3: extendido a la adventicia, no infiltra estructuras extraesofagicas
t4: infiltra estructuras extraesofagicas.

n0: ganglios -
n1: ganglios +

mo: mts -
m1: mts + (incluye ganglios a distancia)

Estadios

•E 1: T1 N0 M0

•E2A: T2 T3 N0 M0

•E2B: T1 T2 N0 M0

•E3: T4 CUALQUIER N MO

•E4: CUALQUIER T N M1


Supervivencia
depende del diagnostico temprano
E1: 68-85% a 5 años
E2. 15-28% a 5 años

Tratamiento
comienza con la preparacion prequirurgica y con la correccion de la desnutricion, deshidratación, anemia, funcion hepatica, proteinograma, etc, informe al paciente y flia.

Cirugia

unico tratamiento curativo.
comienza con la ventilacion selectiva , y con la adecuada posicion del paciente en la mesa de operaciones.
estadios avanzados raramente son curados, pero cuando la reseccion es posible mejora la disfagia y estado general y calidad de vida.
pacientes con enfermedad , localmente avanzada la qt + rt + q, pueden lograr mejor evolucion que la cirugia sola.


Tecnica quirurgica descripcion:
reseccion comienza con una laparotomia mediana, exploracion concentrica de la cavidad abdominal en busca de mts.
mts + frec en higado y ganglios celiacos . a pesar de estar presentes evaluar la posibilidad de reseccion como tratamiento paliatvo.
si el tumor es irresecable marcarlo con clips metalicos para guia de la rt.

si es resecable se moviliza totalmente el estomago, maniobra de Kocher ,division del epiplon mayor preservando los vasos gastroepiploicos y piloricos, seccion de coronaria estomaquica y vasos cortos, alargamiento gastrico,confeccion de piloroplastia para evitar la estasis gastrica por la seccion de los nervios vagos.
distintos tipos de abordaje quirurgico
movilizacion del esofago, tejidos periesofagicos y linfadenectomia + anastomosis.
3 metodos esofagectomia con reconstruccion + usados:

-Operación de Ivor Lewis o toracotomia derecha + laparotomia mediana + esofagectomia, + anastomosis intratoracica esofagogastrica, para tercio medio.
esogagectomia transhiatal o esofagectomia sin toracotomia o laparotomia + cervicotomia izq.+esofagectomia, anastomosis esofagogastrica cervical.
para tercio inferior.

-Operación de sweet o toracofrenolaparotomia izquierda + esofagectomia + anastomosis esofagogastrica intratoracica.
para tercio medio e inferior.
yeyunostomia de alimentacion?
desventaja:toracotomia
ventaja: buena visualizacion, anastomosis intratoracica
tubo gastrico puede ascender por mediastino posterior o subesternal
se puede combinar con una cervicotomia izquierda

-Esofagectomia transhiatal
desventaja:
diseccion del esofago toracico a ciegas, anastomosis cervical.
tubo gastrico por mediastino posterior o subesternal
ventaja: no toracotomia

Operación de Sweet
desventaja: toracofrenolaparotomia
descruzamiento de la aorta.
ventaja: buena visualizacion, anastomosis intratoracica
a pesar de todo lo anteriomente explicado en todas las series prospectivas estudiadas con respecto a la tecnica utilizada, no hay diferencias en morbimortalidad y supervivencia.

Mortalidad operatoria: (dentro de los 30 dias): 4-10%
esta en relacion directa con estadio de la enfermedad, edad y presencia de enfermedades asociadas. experiencia del equipo tratante.
postoperatorio complicado: mortalidad 10-27%.

Supervivencia a 5 años:
e I 68-85%.
e II 15-28%.

Otras tecnicas quirurgicas de reconstruccion:
con colon: esofagocoloplastia
con intestino delgado: yeyunocoloplastia
con yeyuno libre: para tercio sup.
con tubo cutaneo : para tercio sup.
bypass con tumor persistente

Cuidados postoperatorios:

Cama en unidad de terapia intensiva, plan de hidratacion parenteral, via central, alimentacion parenteral?, akr (asistencia kinesica respiratoria), laboratorios de control, Rx torax, curaciones diarias.
extubacion temprana, de ser posibleen quirofano o dentro de las 24 hs por: broncorrea, broncoaspiraciones lesion del recurrente, dilatacion aguda del estomago intratoracico.
alimentacion precoz por yeyunostomia, control de tubos de drenaje pleural.
sonda nasogastrica, sonda Foley (urinaria) retirar a las 48-72 hs, tolerancia a liquidos fraccionados , luego dieta blanda
deambulacion precoz
retirar drenajes:cervical, abdominal, torax
10 dia pop estudio radiologico con contraste hidrosoluble para documentar estado de la anastomosisy vaciamiento gastrico a traves de la piloroplastia.
alta al 11 dia pop, habitualmente.
yeyunostomia se extrae a los 30 dias

Complicaciones postoperatorias

hemorragias, lesiones del recurrente, tiroides
dehiscencia de las anastomosis 6%
lesion del conducto toracico, quilotorax
fistulas salivales
necrosis gastrica, dilatacion gastrica aguda
ileo pop prolongado, diarrea
infecciones de las heridas quirurgicas, colecciones intraabdominales
ntx, derrame pleural, hemotorax, atelectasia,tep
causa de muerte pop: + frec: pulmonares 60%, 40% restante por cdv y sepsis por dehiscencia de anastomosis

Tratamiento paliativo de tumores irresecables

gastrostomia de alimentacion
yeyunostomia de alimentacion
dilataciones de la lesion obstructiva con:
endoscopio y bujias
electrocoagulacion
laserterapia
endoprotesis
braquiterapia
radioterapia
otros: corticoides
complicaciones: fistulas
expectativa de vida: - de 4 meses


Radioterapia y quimioterapia:

carcinoma epidermoide responde mejor a la rt y qt que el adenocarcinoma.
supervivencia a 5 años con rt pop sola 0-10%. disminuye la recurrencia local pero se asocia con neumonitis, fistulas y estenosis. y no mejora la supervivencia. reservada para paliacion y contraindicacion de qt.
rt preop( neoadyuvancia) mejora la resecabilidad pero no la supervivencia alejada.
braquiterapia endoluminal para control local.
poliqt: 5- flu, mtx, cisp, mito c,
rt + qt combinada supervivencia a 5 anos 25%
rt + qt preop + q , estan en estudio, operar antes de las 6 semanas.

CLASE SEGMENTACION HEPATICA

Dr. Gabriel Arechabala, Dr. Leonardo Villegas.

La anatomía hepática se define de acuerdo a tres aspectos:
- anatomía morfológica (clásica) que estudia el hígado en la mesa de autopsia, dividiéndolo a partir del ligamento redondo en izquierdo y derecho.
- anatomía funcional descripta por Couinaud que describiremos a continuación y se basa en la distribución vascular intrahepática de pedículos portales y venas suprahepáticas (vsh) “in situ” en posición anatómica.
-anatomía real: intraoperatoria, que se define mediante la ecografía intraoperatoria.
El conocimiento individual, con las posibles modificaciones morfológicas por lesiones patológicas o cirugías previas que modifican los reparos anatómicos habituales, es el eje fundamental en el concepto de la cirugía hepática moderna.
La anatomía segmentaria funcional de Couinaud esta definida por al distribución y la relación de las tres vsh y de cuatro pedículos portales que se interdigitan alternándose entre pedículo portal –vsh- pedículo portal. Se divide al hígado en porciones independientes llamadas segmentos, numerados del 1 al 8 en sentido inverso de las agujas del reloj, desde la cara inferior del hígado.
Es importante remarcar la diferente nomenclatura para la orientación espacial del hígado y sus sinonímias. Cefálico o superior, caudal inferior, anterior, posterior, medial y lateral.
La vsh media (vshm) y el plano que pasa por ella , hasta el bacinete vesicular (línea de Cantlie o cisura mayor) divide al órgano en un hígado derecho y otro izquierdo; y la vsh izquierda (vshi) y la vsh derecha (vshd) dividen a estos últimos en sector lateral izquierdo y sector posterior o lateral derecho respectivamente.
Las tres vsh dividen aligado en cuatro sectores: anterior o medial, posterior o lateral del hígado derecho e izquierdo.
La vena porta (vp) se divide en el plano de la vshm en rama derecha e izquierda, las cuales se dividen en cada hígado y en cada sector irrigan a dos segmentos: en el hígado derecho el sector posterior o lateral derecho con el segmento 6 inferior o caudal y el 7 superior o cefálico; el sector anterior o paramedial derecho del segmento 5 inferior o caudal y el 8 superior o cef,alico. En el hígado izquierdo el sector paramedial o anterior izquierdo ocupado por el segmento 2 que es superior o cefálico. El lóbulo caudado o segmento 1 es un caso aparte, su drenaje suprahepático es independiente y recibe ramos portales de la vp derecha e izquierda y se encuentra ubicado entre la bifurcación portal y la vena cava inferior (vci).
Es importante remarcar que dentro de las estructuras vasculares intrahepáticas, las vsh son de paredes finamente ecogénicas por no estar recubiertas por la cápsula de Glisson, son intersectoriales, dividiendo dichos sectores y en su trayecto marcan cisuras portales.
En cambio las ramas portales son de paredes ecogénicas más gruesas por estar recubiertas por la cápsula de Glisson, son intrasegmentarias y las mismas numeran los segmentos del 1 al 8 y en su trayecto delimitan las fisuras portales.
Desde su orígen, la vp formada por la confluencia de las venas mesentérica superior con el confluente espleno-mesaraico, ingresa al hígado a nivel del pedículo hepático (ecograficamente valorable con una exploración oblicua a la derecha de la línea media).
Se bifurca en rama derecha e izquierda, naciendo esta misma a 90 grados con respecto a la derecha. La vp derecha posee dos porciones, la primera extrahepática llamada horizontal, dando pequeñas ramas para el segmento 1 o caudado, dirgiéndose hacia la izquierda , gira luego para transformarse en la porción vertical o umbilical en sentido caudal y anterior; a nivel del giro (pie de la porción vertical) se visualiza la llegada de la fisura del ligamento venoso ( epiplón menor cubriendo el ligamento de Arancio, resabio embriológico del Ductus venoso, como u fino tabique ecogénico. Del inicio de la porción umbilical o vertical se identifican las ramas para el segmento 2 en el sector más posterior y cefálico, luego se dirige con la llegada del ligamento redondo, donde se bifurca, dando ramas hacia la izquierda para el segmento 3 y a la derecha para el 4.
Por otro lado la vpd, de corta longitud y en continuidad con el eje portal, se bifurca en una rama anterior y otra posterior. La rama anterior (sigue el eje portal) se dirige hacia el sector paramedial derecha o anterior, dando luego dos ramas, una rama cefálica para el segmento 8 y otra caudal para el 5. La rama posterior gira en sentido horizontal y da dos ramas , una cefálica para el 7 y otra caudal para el 6 (próximo a riñón derecho)
En su trayecto hacia el interior del hígado, la vp presenta un mismo eje en continuidad con la rama derecha y su siguiente rama anterior, dirigiéndose a la rama cefálica para el segmento 8, motivo por el cual , es dicho segmento el lugar de mator frecuencia de localización de las metastásis del cancer de colon, es el eje vp –rama anterior- segmento 8.
Existe confusión en diferentes nomenclaturas en cuanto a la segmentación hepática, sobre todo a nivel del hígado izquierdo. La escuela anglosajona lo divide a partir del ligamento redondo, separando el sector medial (4) a la derecha del mismo, del lateral a la izquierda del mismo (2 y 3).
En cambio la escuela francesa con un concepto funcional en cuanto a su drenaje venoso, divide al hígado izquierdo por la vshi con sólo el segmento 5 posterior y cefálico.
Otro aspecto que genera dificultad en la compresión es el hígado derecho, Los clásicos lo estudiaron en la mesa, apoyado “ex situ”, donde nombraban al sector paramedial y lateral, que difiere de la descripción francesa , remarcada por Bsmuth, la cual lo estudió en su real posición anatómica “in situ” denominandolos anterior y posterior por el palno delimitado por la vshd que transcurre horizontalmente a nivel de la columna. Con lo cual el sector lateral derecho no es lateral, sino realmente posterior 86 y 7), ecográficamente de valorar requiriendo un acceso intercostal.
De esta forma , el hígado se divide en cuatro sectores por las tres vsh (planos ecográficos longitudinales), cada uno de los mismos posee dos segmentos. Uno cefálico y otro caudal, divididos por el plano de las ramas de la vpd y de la vpi, (plano horizontal), Así si realizamos un corte transversal superior o cefálico veremos las tres vsh llegando a la vci y podremos dividir al hígado en sectores, Realizando un corte más inferior o caudal visualizaremos la bifurcación portal y nos ayudará a definir si se trata de un segmento cefálico o caudal, pudiendo rápidamente definir y numerar el segmento donde se ubica una posible lesión epatica, maniobra fundamental en la ecografía intraoperatoria para decidir la táctica, abordaje y estrategia para una resección hepática.











“El conocimiento de la anatomía hepática es un requisito fundamental para la cirugía hepática moderna.
Henri Bismuth.