CLASE "ANATOMÍA DE LA REGIÓN INGUINAL EN EL ACCESO ABIERTO Y LAPAROSCÓPICO DE LA HERNIA INGUINAL"

Dr. Sergio Madeo

Sir Astley Paston Cooper (1768-1841)
«Ninguna enfermedad exige más imperiosamente que las diversas variedades de hernias, conocimientos anatómicos precisos unidos a una gran capacidad quirúrgica».

Ogilvie
«He conocido más de un centenar de cirujanos, a quienes yo dejaría que me extirpasen la vesícula biliar, pero solamente a uno de ellos le dejaría operarme de una hernia inguinal».

Ricardo Fiochhieto (1950)
“La curación radical del ciento por ciento de las hernias puede ser un imposible, pero mientras tanto, y para acercarse a este ideal, hay que esforzarse continuamente en dar a nuestros herniados lo que se estima mejor en cada momento, fundándose en la ciencia y en la experiencia…”
«No operar hernias sin entender el mecanismo, la anatomía y la terapéutica».

Chester Mc Vay (1911-1987)
«En la historia de la cirugía, ningún tema suscitó tantas discusiones como la reparación de las hernias de la ingle».

Ravitch (1969)
«Aunque el cirujano no tuviera más campo de actividad que la herniotomía; merecería la pena serlo, y dedicar toda la vida a ese servicio».

Condon (1978)
“The anatomy of the inguinal region is misunderstood by some surgeons of all levels of seniority”

Mariano Egea (1995)
“A lo largo de los años la región inguinal y sus estructuras han sido descritas de múltiples formas y con terminología diferente generando un clima de confusión. Conceptos como aponeurosis, ligamentos, membranas, fascias o “capa grasa”, han sido con demasiada frecuencia en el pasado utilizados sin un rigor anatómico definido y sin una adecuada precisión. Los errores podrían ser atribuidos entre otras cosas, al estudio sobre cadáveres, al tratamiento de fijación de las piezas o a las imprecisas observaciones en quirófano por cirujanos con pobres conocimientos anatómicos”.

REGION INGUINOABDOMINOCRURAL

Sinónimos: Región inguinal de Petequin
Región ilioinguinal de Richet
Región del conducto inguinal de Tillaux
También denominada región de la ingle esta deter¬minada por el cuadrilátero de Fruchaud cuyos límites son:
• Arriba: línea horizontal que pasa por las espinas ilíacas antero-supe¬riores.
• Abajo: línea paralela a la ante¬rior que pasa por la es¬pina del pubis.
• Afuera: línea vertical que pasa a 1 centíme¬tro por dentro de la es¬pina ilíaca ant-sup.
• Adentro: línea para¬lela a la anterior que pasa a 1 centímetro de la línea media.



Cuadrilátero de Fruchaud y agujero miopectíneo
Dentro de este cuadrilátero se expresan o aparecen todas las her¬nias inguino¬cru¬ra¬les, pues se encuentra el agujero miopectíneo de Fruchaud, limitado arriba por el borde inferior del músculo transverso, hacia adentro el borde lateral del músculo recto y abajo la rama iliopubica del coxal con el músculo psoasiliaco y pectíneo. Esta superficie esta cubierta por la fascia transversalis y por la presencia de la arcada inguinal reforzada por el ligamento iliopubico de Thompson se divide en 2 sectores, el superior o inguinoabdominal y el inferior o inguinocrural. En el sector superior se producen las hernias inguinales y en el inferior las hernias crurales o femorales.
Efectuaré un repaso de la anato¬mía de la región siguiendo un esquema tradicional desde la su¬perficie a la profun¬didad.
Se describirá

1. Piel y tejido subcutáneo
2. Plano muscular
a. Aponeurosis del oblicuo mayor y dependencias
b. Músculo oblicuo menor y dependencias
c. Músculo transverso y dependencias
d. Anillo crural
e. Anillo miopectineo de Fruchaud
3. Pared posterior o fascia transversalis y sus dependencias
4. Espacio preperitoneal
5. Elementos vasculonerviosos
6. Visión laparoscopica.



1- PIEL Y TEJIDO SUBCUTANEO:
La piel elástica y distensible cubierta por pelos en el sector interno, presenta líneas de Langer-Dupuytren que poseen una dirección horizontal. Es por ello que sugiero que las insiciones sean en la misma dirección para que la cicatriz posea un resultado estético.

El tejido subcutáneo se dispone en dos capas:
1-Superficial o fascia de Camper muy adiposa con una condensación alveolar
2-Profunda o fascia de Scarpa que es laminar por cuya superficie transcurren los vasos arteriales originados en la arteria femoral y venosos que finalizan en el cayado de la vena safena, de afuera hacia adentro, cir¬cunflejos iliacos externos, subcutáneo abdominales y pudendos externos superiores. Los nervios son sensitivos y corresponden a ramas de los últimos intercostales y de los abdominogenitales mayor (nervio iliohipogastrico) y menor (nervio ilioinguinal). Hacia medial por dentro de la espina del pubis el tejido fibroadiposo posee una dirección cefalopodálica y forma el ligamento suspensorio de las bolsas y el pene. Esta fascia se continua hacia las bolsas formando el dartos y hacia abajo en el perine donde se denomina fascia de Colles (no confundir con el 3er pilar de Colles).

2- PLANO MUSCULAR:
En esta región encontramos los músculos anchos del abdomen, representa¬dos por el recto anterior mayor del abdomen, oblicuo mayor del abdomen, oblicuo menor del abdomen, transverso y piramidal.
vasos iliacos externos
vejiga
peritoneo
espacio preperitoneal
fascia transversales
músculo transverso
músculo oblicuo menos
músculo oblicuo mayor
vasos femorales
fascia de Gallaudet
cordon espermatico



MUSCULO OBLICUO MAYOR: Es el músculo mas superficial y en esta región es total¬mente aponeurótico. Sus fibras se dirigen hacia abajo-adentro insertándose en la espina ilíaca anterosuperior (EIAS), pubis y línea alba jun¬to con las aponeurosis de los otros músculos formando la vaina del recto ante¬rior mayor. Existe un espacio entre la cara profunda de esta aponeurosis y la porción aponeurótica del músculo oblicuo menor subyacente, denominado "Espacio de Jalaguier-Bertola" en donde antiguamente se efectuaban las incisiones de descarga.
Dependencias:
1. Arcada inguinal o Arco de Falopio o Ligamento de Poupart.

2. Pared anterior del conducto inguinal.

3. Orificio inguinal externo (pilares).

4. Ligamento de Gimbernat.

5. Fascia de Gallaudet.



1- Arcada inguinal o Arco de Falopio o Ligamento de Poupart: Como se menciono esta aponeurosis se inserta en la EIAS y forma un arco por desdoblamiento de de las fibras aponeuróticas que finaliza en la espina del pubis, es reforza¬da por detrás por un engrosamiento de la fascia transversalis llamada cintilla iliopubica de Thomson, otorgándole a este una resistencia ma¬yor. Por la presencia de la cintilla iliopectinea por debajo del arco, encontramos: por dentro el anillo crural con el contenido vascular iliaco-femoral y por fuera un anillo musculoaponeurotico con contenido muscular (Músculo psoasiliaco) y nervioso (nervio crural y femorocutáneo).
2- Pared anterior del conducto inguinal: es una pared aponeurótica que se secciona en el sentido de sus fibras para acceder al trayecto inguinal.
3- Orificio inguinal externo (pilares): las fibras aponeuróticas cerca de la espina del pubis se abren para formar los pilares interno y externo limitando el Ori¬ficio inguinal su¬perfi¬cial, cerrado en profundidad por una continuidad del pilar interno con¬tralateral llamado ligamento reflejo de Polya o ligamento de Colles. En una investigación anatómica efectuada por Anson-McVay sobre el orificio inguinal superficial se observo que este en el 37% de los casos estaba mas halla de la proyec¬ción de la arteria epigastrica, el 52% se hallaba a este nivel y solo el resto estaba por dentro, por lo que se llega a la conclusión de que el orificio inguinal superficial por lo general es grande, pero no representa una patología sino una ventaja en examen del conducto inguinal.
4- Ligamento de Gimbernat: se denomina a una extensión aponeurótica de inserción del músculo oblicuo mayor sobre la cara externa de la espina pubiana que limita por dentro el anillo crural.
5- Fascia de Gallaudet: es una fas¬cia de re¬vestimiento externa se extiende cubriendo al cordón espermáticoo en toda su superficie, llamada fascia espermática superfi¬cial.

Orificio inguinal externo o superficial: a- fibras arciformes, b- 3er pilar o pilar de Colles, c- pilar interno, d- pilar externo.
En última figura se observa los diferentes tamaños del anillo y sus porcentajes (Anson-McVay: 1958)

MUSCULO OBLICUO MENOR: Forma la capa media y en esta región es muscular casi hasta el borde externo del músculo recto.
Dependencias:

1. Fascia fibrocremasteriana.

2. Pared superior del conducto inguinal.

3. Complejo funcional

1- Fascia fibrocremasteriana o fascia espermática media del cordón espermático, que es formado por el músculo cremaster.
2- Pared superior del canal inguinal; junto con el músculo transverso forman el "techo".
3- Complejo funcional: Al llegar a la cara anterior del músculo recto se hace aponeurótico suele unirse a la aponeurosis del músculo transverso que en alguna oportunidad (7% en la población blanca norteamericana) forma el mal denominado “tendón conjunto”. En realidad con el músculo transverso actúan en forma sinérgica obliterando y cerrando a modo de compuerta la pared posterior, por lo tanto se debe denominar “Complejo funcional”. Entre el borde inferior de este músculo, el borde externo de la vaina del recto reforzado por el ligamento de Henle y la arcada inguinal reforzada por el Ligamento de Thompson determina el Cuadrilátero de W. Hessert, que cumple un pa¬pel patogénico de la hernia directa. "en un estudio comparativo efectuado por Abbadía (Hernia; 2001), entre pacientes con hernia y cadáveres frescos sin hernia se encontró que esta área es 3 veces mas grande de lo normal (p: 0,001). Otros describen a esta región con el “Triangulo de Hesselbach” limitado por dentro por el borde lateral del músculo recto anterior, la arcada inguinal reforzada por el ligamento de Thompson hacia abajo y afuera limita con los vasos epigástricos.
Desde el punto de vista patogénico seria conveniente tener como limite inferior a la cresta pectínea configurando lo que Fruchaud denomino "A¬gujero músculo-pectíneo" o como lo describió Hasselbach en 1814 que excluyendo al sector vascular del anillo crural llegando al ligamento de Cooper denomino “Zona de debilidad”. Tenien¬do en cuenta este espacio se comprenderá el porque de hablar de la her¬nia inguinocrural y no inguinal y crural separadas.

MUSCULO TRANSVERSO: es el músculo mas profundo de la región y es totalmente muscular, solo en el sector interno se hace aponeurótico como ya menciono. Su borde inferior esta por encima del borde inferior del músculo oblicuo menor, por ello, se debe reclinar hacia arriba el menor para poder observarlo. Es el músculo más importante de la región inguinal. Tal es esta aseveración que Anson, Morgan y McVay afirmaron que una buena her¬nioplastía debe restablecer sin tensión la capa del transverso a su fun¬ción normal.
Dependencias

1. Arco del transverso

2. Pared superior del conducto inguinal.

3. Complejo funcional

Cuando se habla de la capa del transverso se entiende con¬juntamente el músculo y el tendón y su fascia. El borde inferior del músculo transverso posee un arco curvo desde el orificio inguinal profundo hasta la espina del pubis determinando el llamado "arco transverso abdominal" limite superior de las hernias di¬rectas. En su sector interno como ya mencionamos forma el "tendón con¬junto", termino que ha suscitado controversias en confundirlo con el llamado "Complejo funcional" que es el limite superior o techo del con¬ducto inguinal formado por estos dos músculos pero no fusionados como seria en el sector interno y por ello llamarse tendón conjunto.

Zonas herniogenas de la región inguinocrural. 1- orificio inguinal profundo (hernias indirectas), 2- cuadrilatero de W. Hessert hernias directas) y 3 anillo crural (hernias crurales o femorales).

TRAYECTO INGUINAL:
Esta formado por dos orificios (inguinal profundo y superficial) y cua¬tro paredes.

El orificio inguinal profundo esta formado por la hoz del transverso hacia arriba, los vasos epigástricos con el ligamento de Hesselbach por dentro y por debajo la cintilla iliopubica de Thompson. Las hernias a través de este orificio se denominan indirectas.
El orificio inguinal superficial esta formado por los pilares de inserción del músculo oblicuo mayor con sus fibras arciformes por encima y por detrás por el ligamento de Colles o reflejo de Polya.
La pared anterior esta formada por la aponeurosis del oblicuo mayor; la inferior por la arcada de Poupart o de Falopio; la superior por el com¬plejo funcional y la mas importante que es la posterior, formada por la fascia transversalis.
Este trayecto mide aproximadamente entre 4 y 5 centrimetros.



En resumen:

1. Anterior: Aponeurosis del musculo oblicuo mayor
2. Posterior: Fascia transversalis
3. Inferior: Arco de Falopio o Poupart reforzado por la cintilla ilieopubica de thompson.
4. Superior: Complejo funcional muscular.

CONTENIDO: El cordón espermático es el contenido de este trayecto. Hay que destacar que este trayecto comunica los genitales externos con el abdomen y que varía según el sexo.
En el hombre: esta rodeado por tres fascias espermáticas y posee:
* tres nervios (Las ramas genitales de los ab¬domi¬nogenita¬les mayor y me¬nor y del genitocrural)
* tres arterias (la de¬fe¬ren¬cial, rama de la vesical inferior; la es¬per¬matica, rama de la aorta y la funicu¬lar, rama de la epigástrica)
* dos plexos veno¬sos (ante¬rior, que termina en la vena cava infe¬rior a la derecha y en la vena renal izquierda a la izquierda y el pos¬te¬rior que desemboca en la vena epigástrica)
* El con¬ducto defe¬rente
* Filetes nerviosos del gran simpático
* Con¬ducto peri¬to¬neova¬gi¬nal
* tejido celulogra¬so
* Va¬sos linfáticos.
En la mujer:
Encontramos el ligamento redondo que se inserta en el monte de Venus y desde ahí por el trayecto inguinal ingresa al abdomen y ter¬mina en el cuerno uterino. Además encontramos el ligamento de Nuck que es la obliteración del conducto peritoneovaginal.

FISIOPATOLOGIA
En 1807 Sir Astley Cooper señalo que el canal inguinal debía cerrarse por acción de los músculos transverso y oblicuo menor. En 1924 arthur Keith demostró esta hipótesis con estímulos faradicos de los nombrados músculos. Al estimular estos músculos se cierra el borde externo del orificio inguinal profundo sobre el borde interno y al mismo tiempo des¬ciende el arco del transverso, mecanismo denominado " de compuerta " ("shutter mechanism"). En conclusión existen varios mecanismos:
Primero: cierre del orificio inguinal profundo por contracción muscular.
Segundo: al contraerse el complejo muscular lleva el orificio inguinal profundo hacia afuera y arriba ubicándolo por detrás del músculo trans¬verso.
Tercero: al contraerse el músculo oblicuo mayor se cierra el orificio inguinal superficial, aplica el cordón contra la pared posterior y acoda el cordón estrechando el orificio inguinal profundo.
La contracción del músculo cremater aumentando de diámetro y ocluyendo el orificio inguinal profundo se descarta como mecanismo de contención del empuje visceral.
En el orificio crural no existe ningún mecanismo de defensa ante el em¬puje del contenido visceral abdominal, por lo tanto la génesis de una hernia depende de una disposición congénita individual, ligada a la dis¬tinta morfología de la pelvis en cada sexo.

ANILLO CRURAL
Este anillo se encuentra limitado por:
1- arriba: arcada inguinal reforzado por el ligamento iliopubico de Thompson.
2- adentro: por el ligamento de Gimbernat.
3- abajo: por el ligamento de Cooper.
4- afuera: por el ligamento iliopectíneo que une la eminencia pectínea a la arcada inguinal.




En su porción lateral se encuentra ocupado por el pasaje de los vasos iliacos externos que a este nivel pasan a denominarse vasos femorales. Por dentro de la vena femoral queda una región obliterada por una expansión de la fascia transversales denominada “Septum Crural” cuya debilidad permite la salida de las denominadas hernias crurales o femorales. En este lugar se ubica el ganglio de Cloquet-Rosenmuller descrito por Swijashe¬ninow.

AGUJERO MIOPECTINEO DE FRUCHAUD

En 1956 Henri Fruchaud describe el concepto de orificio miopectíneo ampliando el área en donde se producen las hernias según descripción del W. Hessert y de Hesselbach. También describe en su monografía la debilidad de la fascia transversales en el origen de todas las hernias. Recomienda la reconstrucción completa de toda la pared endofascial de este espacio. Este concepto forma la actual base de toda reparación protésica extraperitoneal. El agujero esta limitado por el complejo funcional oblicuo menor – transverso hacia arriba y el ligamento de Cooper con la inserción del músculo pectíneo hacia abajo, junto con la inserción del complejo muscular psoasiliaco. Este espacio se separa en 2 sectores por la arcada inguinal reforzado por el ligamento iliopúbico de Thompson, en un sector superior de otro inferior.

FASCIA TRANSVERSALIS O PARED RETROMUSCULAR: (FT) Hechos históricos relevantes:
• En 1804 y después en 1807 sir Astley Cooper describe por primera vez la fascia transversalis (FT) como una membrana diferente del peritoneo y constituida por dos capas: una capa interna que cubre el músculo transverso uniéndose íntimamente a su tendón muscular, y una capa más profunda, membranosa, que separa la anterior del peritoneo. Entre dicha capa posterior y el peritoneo se sitúa a su vez una capa grasa denominada extraperitoneal. Cooper también advierte sobre la importancia que tiene la FT como barrera ante la herniación (10,11).
• En 1814, Scarpa niega la existencia de dicha capa(12). En este mismo año, Franz Casper Hesselbach realiza la primera descripción detallada de la región inguinal, incluyendo el músculo transverso, la FT y el “triángulo inguinal superficial” (13).
• En 1823 Bogros describe un espacio triangular limitado lateralmente por la fascia iliaca, anteriormente por la FT y medialmente por el peritoneo (7).
• En 1841 Morton caracteriza a la FT como bilaminar tapizando a los vasos epigastricos entre sus dos hojas (14).
• En 1858 Retzius describe un espacio delimitado anteriormente por la FT-vaina posterior del recto y el hueso púbico y dorsalmente por la vejiga, y se extiende desde el ombligo al ligamento y músculo pubovesical del suelo pélvico (15).
• En 1889 Mackay confirma las observaciones de Cooper sobre la existencia de una vaina posterior al músculo transverso y una FT fácilmente identificable. Además, apoya la teoría bilaminar sobre la estructura de dicha fascia (16).
• En 1893 Lockwood emfatiza la importancia de reparar adecuadamente la FT para una correcta cirugía de la hernia (17).
• En 1899 Gerrish publica la primera ilustración sobre la FT como una capa diferente posterior al músculo recto por debajo de la línea semicircularis (16).
• En 1913 Meinshausen reconoce la intima fusión entre la FT y la aponeurosis del músculo transverso, establece su variación en grosor y resistencia como directamente proporcional al grosor del ligamento interfoveolar, y define a este ligamento como un componente de la FT y no del músculo transverso (como había descrito anteriormente Braune en 1884) (18).
• En 1921 Braus considera a la FT como todos los tejidos localizados entre el músculo transverso y el peritoneo (19).
• En 1922 Harrison es el primero en señalar la importancia de la FT en la patogenia de las hernias (20).
• En 1938 Anson y McVay reafirman los hallazgos de Mackay sobre la presencia de FT a nivel del músculo recto y mencionan que la llamada “membrana preperitoneal” es en realidad parte de la FT (21).
• En 1945 Lytle reinterpreta la importancia del anillo inguinal interno, pero vuelve a describir una “membrana o cubierta extraperitoneal” que forma la fascia espermática interna. Más tarde en 1970 describe la anatomía del anillo inguinal interno, el mecanismo fisiológico de contraventana y como debe repararse en la misma membrana sin perder su función (22,23).
• En 1946 Tobin reagrupa las definiciones de la FT en tres grupos: 1) la que tapiza el músculo transverso, 2) todos los tejidos entre el retroperitoneal y la fascia del transverso, y 3) todos los tejidos entre el músculo transverso y el peritoneo. Tobin cree que se debería usar la primera definición y también describe la fascia espermatica interna como estructura dependiente de la lámina ventral de la fascia retroperitoneal (24).
• En 1956 Fruchaud describe el concepto de orificio miopectíneo y el túnel de FT como origen de todas las hernias. Recomienda la reconstrucción completa de toda la pared endofascial de este espacio. Este concepto forma la actual base de toda reparación protésica extraperitoneal (25).
• A partir de 1959 Nyhus desarrolla la vía posterior describiendo la anatomía preperitoneal (26).
• En 1960 Anson menciona un plano facial preperitoneal que debe diferenciarse de la FT porque no tiene resistencia y no debe usarse en las reparaciones herniarias (27).
• En 1971 Condon acepta la definición tipo 1 de Tobin para la FT (28).
• En 1975 Fowler describe el anillo inguinal interno secundario como una estructura dependiente de la fascia preperitoneal (29).
• En 1987 Stoppa menciona que la única capa con capacidad de resistencia en el área inguinal es la FT (30).
• En 1989 Condon afirma la importancia del plano músculo-aponeurotico posterior en la génesis de las hernias, cuando se altera mediante ruptura, relajación o discontinuidad, y afirma que la FT tiene una estructura simple, considerando la presencia de dos capas como un artefacto de las preparaciones histológicas (31).
• En 1992 Read redescubre y difunde la estructura bilaminar de la FT (32).
Es la fascia que cubre al músculo y aponeurosis del transverso por de¬trás, separándola de la grasa preperitoneal. Fue descrita por Sir Astley Cooper en 1803. Esta fascia se extiende hacia abajo hasta insertarse en el ligamento de Cooper y se continua hacia abajo con la fascia endopelvica. De esta manera forma la pared posterior o retromuscular del agujero miopectíneo de Fruchaud. Además acompaña a los vasos femorales (vaina vascular Femoral de Anson-McVay) considerando el origen vascular. Esta fascia recubre la cara profunda de la capa muscular y en diferentes regiones posee una resistencia diferente. En el agujero miopectíneo posee máxima resistencia y su debilidad podría explicar el origen de las hernias.







Según Skandalakis la fascia transversalis es bilaminar. La hoja superficial se adhiere a la aponeurosis posterior del músculo transverso y la hoja profunda esta separada por tejido fibroconjuntivo resistente en medio del cual transcurren los vasos (Fascia de origen vascular). Entrar en disección en este sector puede causar hemorragias. En este espacio se encuentran las ramas de la arteria epigastrica: arteria funicular, arteria retropubiana y arteria anastomotica con la arteria obturatriz y afluentes venosos en forma de plexo: iliopúbica y rectusial, retropúbica (de la obturatriz) y la comunicante rectusioepigastrica que forman el anillo venoso de Bendavid.
CINTILLA ILIOPUBICA DE THOMPSON: Fue descrita por este en 1836 como una banda que pasa por encima de los vasos femorales reforzando la arcada inguinal de Falopio o Poupart por detrás y abajo.
FASCIA ESPERMATICA INTERNA: Esta resulta de una expansión de la capa superficial de la FT a nivel del orifi¬cio inguinal pro¬fundo.
En resumen tenemos 3 fascias espermáticas:
1- Superficial o de Gallaudet dependiente del músculo oblicuo mayor y que se extiende mas lejos siguiendo al cordón espermático.
2- Media o fibrocremateriana dependiente del músculo oblicuo menor que sigue al cordón y forma el músculo cremaster de las bolsas testicu¬lares.
3- Interna dependiente del músculo transverso y la fascia transver¬salis superficial.
LIGAMENTO DE HASSELBACH: Según los estudios de Leca esta formado por un engrosamiento del tejido fibroareolar que rodea a los vasos epigástricos adosándose a la fascia transversalis a unos 8 a 10 milímetros del limite interno del orificio inguinal profundo.
LIGAMENTO DE HENLE: Es el soporte aponeurótico del ángulo interno del área débil originado por la inserción del músculo recto anterior del abdomen que a veces se extiende lateralmente uniéndose al ligamento de Cooper y termina en la línea pectínea y tiene su origen en el arco de Douglas o línea semilunar formada por la disposición de las vaina de los rectos.

ESPACIO PREPERITONEAL
Es el espacio entre el peritoneo por detrás y la fascia tranversalis. Según Skandalakis la fascia tranversalis es bilaminar, por lo tanto este espacio es avascular y puede disecarse sin complicaciones hemorrágicas.
Según el lugar donde nos encontremos este espacio se denomina: medialmente: espacio retropubico de Retzius y lateralmente: al espacio de Bogros.

ELEMENTOS VASCULONERVIOSOS:
ARTERIAS: la arteria iliaca externa antes de llegar al anillo crural emite la arteria circunfleja iliaca profunda (inconstante) que se dirige en profundidad a la arcada inguinal y a la cresta iliaca y la arteria epigástrica. La arteria epigástrica posee una dirección ascendente y medial que trascurre dentro de la fascia transversales para ingresar en la cara profunda del músculo recto anterior. En su origen esta arteria otorga las ramas: funicular para el cordón, la retropubica que se dirige a medial para unirse con la contralateral y la anatomotica con la arteria obturatriz.
VENAS: como se menciono son afluentes de la vena epigástrica y se ubican dentro de la dos capas de la fascia transversalis. Forman en anillo venoso de Bendavid.
NERVIOS: corresponden a las ramas del plexo lumbar y son:
1- nervio abdominogenital mayor o iliohipogastrico
2- nervio abdominogenital menor o ilioinguinal
3- nervio genitocrural
4- nervio femorocutáneo
5- nervio obturador
6- nervio crural
Es muy importante reconocer el trayecto de los diferentes nervios nombrados para evitar su lesión y de esa manera causar dolores (inguinodinia) o alteraciones funcionales.
VISION LAPAROSCOPICA:
Esta visión cambia según la técnica que se utilice (TEP o TAPP), pues si bien los elementos son los los mismos la observación de los mismos requerirá de una interpretación diferente.





Vista de la cara posterior de la región inguinoabdominocrural. En línea llena los elementos de importancia.
Al observar los dibujos previos se identifica que el lugar de abordaje será lateral a los ligamentos umbilicales. Es importante reconocer inicialmente la región del retropubis, desde allí nos dirigimos a lateral reconociendo el Ligamento de Cooper. Tener cuidado con la presencia de vasos anastomoticos entre la epigástrica y la obturatriz. Mas hacia adentro nos encontramos con 2 riendas: una medial que se dirige hacia la pelvis menor que es la rienda deferencial y otra lateral que se dirige hacia arriba que es la rienda espermática pues contiene a los vasos espermáticos. El angulo formado por las 2 riendas se denomina Triangulo de Doom o de la muerte (TD) pues en su interior se encuentran los vasos iliacos externos y por fuera de la rienda lateral o espermática hasta el ligamento ilipubico de Thompson se denomina Triangulo del dolor (TP) pues en esta zona se ubican los diferentes nervios del plexo lumbar que se dirigen hacia la región.



Triangulo de Doom o de la muerte o del peligro o de las desdichas de Spaw.

CLASE CANCER DE ESOFAGO

Dr. Gabriel Arechabala.

Anatomia

Topografia: se extiende desde la hipofaringe hasta el estomago.
ocupa la linea media entre la traquea , bronquios y la columna vertebral.
se relaciona con : los nervios recurrentes, conducto torácico, cayado de la aorta y sus ramas, auricula izquierda, vena acigos, ambas pleuras y el hiato diafragmatico.
Se lo divide durante su trayecto en : tercio superior, medio e inferior.

Musculatura esofago superior y faringe:
constrictores superior, medio e inferior.
estilofaringeo.
cricofaringeo.

Irrigacion:
arteria tiroidea inferior y superior , subclavia, vertebral, ramas directas de la aorta, esofagicas, intercostales y bronquiales, diafragmatica izquierda, gastroepiploica izquierda y esplenica.
la sangre venosa del tercio sup y medio drena hacia la vena cava.
la sangre venosa del tercio inferior drena hacia la vena porta.
inervacion: tercio superior: ramas del glosofaringeo, neumogastrico y espinal.
tercio medio e inferior: neumogastrico y simpatico.
drenaje linfatico: no sigue al venoso y drenan hacia ganglios yugulares y traqueales, intertraqueobronquiales, mediastinicos anteriores y posteriores, y celiacos.

Histologia:
cuatro capas:
mucosa.
submucosa.
dos capas musculares: circular interna y longitudinal externa.
las del tercio superior son estriadas voluntarias.
no tiene serosa.

Incidencia:

en USA 1% de todos los tumores .
11.300 nuevos casos por año.
10.200 fallecidos en 1994, 1.8% de todas las muertes.
4.5% de todos los tumores del aparato digestivo.
afecta a 6 de cada 100.000 hombres.
1.5 cada 100.000 mujeres.
+ frec en : Iran 180 cada 100.000 habitantes.
China, Sudafrica, Francia, Italia, Polonia.
en Argentina 15 casos cada 100.000 hab. incidencia moderada.
Sobrevida a 5 años 6-9%.

15% tercio superior
50% tercio medio
35% tercio inferior

Tipos histologicos:
epiteliales: carcinoma epidermoide, verrugoso, de celulas claras, carcinosarcoma, adenocarcinoma.
conjuntivos: leiomiosarcoma, rabdomiosarcoma.
otros: melanoma, linfoma, plasmocitoma, adenoescamoso.
carcinoma epidermoide: es el + frecuente.
puede ser: diferenciado, semidiferenciado o indiferenciado.
la mucosa normal puede sufrir modificaciones y alteraciones:

displasia: solo compromete la membrana basal y puede ser leve, moderada o grave.
carcinoma in situ: compromete todo el espesor de la mucosa.
carcinoma superficial: compromete mucosa y submucosa.

+ 80% de los tumores malignos del esofago son epidermoides.
10% son adenocarcinomas.
10 % restante otros.

Adenocarcinoma: segundo en frecuencia, se origina en la zona de metaplasia, mucosa gastrica ectopica o en glandulas submucosas.

Factores de riesgo: + frecuente en hombres de 55-65 anos, raza negra , bajo nivel socioeconomico, alcohol cronico , tabaco, esofago de Barret , reflujo gastroesofagico, presencia de helicobacter pylori, dieta rica en n-nitrosaminas o con deficit de zinc, hierro, molibdeno , magnesio y vitaminas a-b-c.
enfermedades preneoplasicas: lesiones causticas, acalasia, anemia ferropenica + glositis + membranas esofagicas (sme. p-v o p-k), tilosis.
15% de los esofagos de Barret tiene helicobacter pylori +
59-86% delos pacientes con esofago de Barret desarrollan cancer de esofago.
mutaciones del gen supresor p 53.

Presentacion clinica:
alteraciones de la deglucion, disminucion de peso 90% de los casos.
disfagia progresiva, odinofagia, astenia adinamia, tos, regurgitaciones de alimentos no digeridos, infecciones pulmonares, hemoptisis, fistulas broncoesofagicas , melena, alteraciones de la voz, adenopatias supraclaviculares y cervicales, sialorrea, hemorragia cataclismica.
sindrome paraneoplasico: hipertermia, hipercalcemia, etc.
la aparicion del carcinoma a la presentacion de los sintomas puede estar precedida por varios años.

Diagnostico:
-interrogatorio, historia clinica completa, antecedentes familiares, examen fisico, laboratorio completo.

-radiologia:
simple de torax (f y p) :
50% presentan alguna anormalidad: niveles hidroaereos, masas, ensanchamiento mediastinal, desplazamientos o irregularidades de la traquea.
rx oseas por metastasis.
pero la radiologia normal no descarta la patologia.

-Seriada esofago gastroduodenal con doble contraste: alteraciones en la forma , tamaño y en el eje del esofago.

- Fibroendoscopia o videoendoscopia digestiva alta
es el primer estudio a pedir
eficacia 90 -100% con biopsias multiples y dirigidas.
clasificacion endoscopica: superficiales, planos, protuyentes y deprimidos

-Tomografia axial computada
con y sin contraste oral y ev de torax y abdomen incluyendo higado y suprarenales.
espesor maximo de la pared del esofago 5cm.
ganglios mediastinales normales hasta 1 cm .
extension e invasion de la enfermedad.
posible biopsia guiada.

-Resonancia magnetica nuclear
ambos estudios utiles para evaluar extension tumoral y mts a distancia y adenopatias intraabdominales

-Pet scan: tomografia por emision de positrones
Con material radioactivo, poco util para lesiones menores8 mm y tumores poco agresivos.
Muy util para ver la captacion de los tumores, adenopatias y metastasis.
Muy caro, poca disponibilidad.

-Ecografia convencional 2d

-Broncoscopia + cepillado y biopsia
para evaluar la infiltracion traqueobronquial, 25 % de los casos.
se observa edema y elevacion de la mucosa, hemorragias. aplanamiento de la carina.
estudio funcional respiratorio
para evaluar capacidad pulmonar y tolerancia quirurgica.

-Ecografia transesofagica
desde 1980.
sensibilidad 87%.
excelente metodo para evaluar la profundidad del tumor y la invasion ganglionar.
masa hipoecoica de contornos irregulares .
adenopatias hipoecoicas, tamano aumentado , perdida del hilio central.

-Mediastinoscopia: poco uso en la actualidad
para estadificacion y biopsia de ganglios mediastinales.
-Arteriografia:
irrigacion del estomago y sus variantes y visceras de reemplazo:yeyuno, ileon, colon.

Estadificacion: TNM

t1 : limitado a la mucosa y submucosa
t2: extendido a la muscular
t3: extendido a la adventicia, no infiltra estructuras extraesofagicas
t4: infiltra estructuras extraesofagicas.

n0: ganglios -
n1: ganglios +

mo: mts -
m1: mts + (incluye ganglios a distancia)

Estadios

•E 1: T1 N0 M0

•E2A: T2 T3 N0 M0

•E2B: T1 T2 N0 M0

•E3: T4 CUALQUIER N MO

•E4: CUALQUIER T N M1


Supervivencia
depende del diagnostico temprano
E1: 68-85% a 5 años
E2. 15-28% a 5 años

Tratamiento
comienza con la preparacion prequirurgica y con la correccion de la desnutricion, deshidratación, anemia, funcion hepatica, proteinograma, etc, informe al paciente y flia.

Cirugia

unico tratamiento curativo.
comienza con la ventilacion selectiva , y con la adecuada posicion del paciente en la mesa de operaciones.
estadios avanzados raramente son curados, pero cuando la reseccion es posible mejora la disfagia y estado general y calidad de vida.
pacientes con enfermedad , localmente avanzada la qt + rt + q, pueden lograr mejor evolucion que la cirugia sola.


Tecnica quirurgica descripcion:
reseccion comienza con una laparotomia mediana, exploracion concentrica de la cavidad abdominal en busca de mts.
mts + frec en higado y ganglios celiacos . a pesar de estar presentes evaluar la posibilidad de reseccion como tratamiento paliatvo.
si el tumor es irresecable marcarlo con clips metalicos para guia de la rt.

si es resecable se moviliza totalmente el estomago, maniobra de Kocher ,division del epiplon mayor preservando los vasos gastroepiploicos y piloricos, seccion de coronaria estomaquica y vasos cortos, alargamiento gastrico,confeccion de piloroplastia para evitar la estasis gastrica por la seccion de los nervios vagos.
distintos tipos de abordaje quirurgico
movilizacion del esofago, tejidos periesofagicos y linfadenectomia + anastomosis.
3 metodos esofagectomia con reconstruccion + usados:

-Operación de Ivor Lewis o toracotomia derecha + laparotomia mediana + esofagectomia, + anastomosis intratoracica esofagogastrica, para tercio medio.
esogagectomia transhiatal o esofagectomia sin toracotomia o laparotomia + cervicotomia izq.+esofagectomia, anastomosis esofagogastrica cervical.
para tercio inferior.

-Operación de sweet o toracofrenolaparotomia izquierda + esofagectomia + anastomosis esofagogastrica intratoracica.
para tercio medio e inferior.
yeyunostomia de alimentacion?
desventaja:toracotomia
ventaja: buena visualizacion, anastomosis intratoracica
tubo gastrico puede ascender por mediastino posterior o subesternal
se puede combinar con una cervicotomia izquierda

-Esofagectomia transhiatal
desventaja:
diseccion del esofago toracico a ciegas, anastomosis cervical.
tubo gastrico por mediastino posterior o subesternal
ventaja: no toracotomia

Operación de Sweet
desventaja: toracofrenolaparotomia
descruzamiento de la aorta.
ventaja: buena visualizacion, anastomosis intratoracica
a pesar de todo lo anteriomente explicado en todas las series prospectivas estudiadas con respecto a la tecnica utilizada, no hay diferencias en morbimortalidad y supervivencia.

Mortalidad operatoria: (dentro de los 30 dias): 4-10%
esta en relacion directa con estadio de la enfermedad, edad y presencia de enfermedades asociadas. experiencia del equipo tratante.
postoperatorio complicado: mortalidad 10-27%.

Supervivencia a 5 años:
e I 68-85%.
e II 15-28%.

Otras tecnicas quirurgicas de reconstruccion:
con colon: esofagocoloplastia
con intestino delgado: yeyunocoloplastia
con yeyuno libre: para tercio sup.
con tubo cutaneo : para tercio sup.
bypass con tumor persistente

Cuidados postoperatorios:

Cama en unidad de terapia intensiva, plan de hidratacion parenteral, via central, alimentacion parenteral?, akr (asistencia kinesica respiratoria), laboratorios de control, Rx torax, curaciones diarias.
extubacion temprana, de ser posibleen quirofano o dentro de las 24 hs por: broncorrea, broncoaspiraciones lesion del recurrente, dilatacion aguda del estomago intratoracico.
alimentacion precoz por yeyunostomia, control de tubos de drenaje pleural.
sonda nasogastrica, sonda Foley (urinaria) retirar a las 48-72 hs, tolerancia a liquidos fraccionados , luego dieta blanda
deambulacion precoz
retirar drenajes:cervical, abdominal, torax
10 dia pop estudio radiologico con contraste hidrosoluble para documentar estado de la anastomosisy vaciamiento gastrico a traves de la piloroplastia.
alta al 11 dia pop, habitualmente.
yeyunostomia se extrae a los 30 dias

Complicaciones postoperatorias

hemorragias, lesiones del recurrente, tiroides
dehiscencia de las anastomosis 6%
lesion del conducto toracico, quilotorax
fistulas salivales
necrosis gastrica, dilatacion gastrica aguda
ileo pop prolongado, diarrea
infecciones de las heridas quirurgicas, colecciones intraabdominales
ntx, derrame pleural, hemotorax, atelectasia,tep
causa de muerte pop: + frec: pulmonares 60%, 40% restante por cdv y sepsis por dehiscencia de anastomosis

Tratamiento paliativo de tumores irresecables

gastrostomia de alimentacion
yeyunostomia de alimentacion
dilataciones de la lesion obstructiva con:
endoscopio y bujias
electrocoagulacion
laserterapia
endoprotesis
braquiterapia
radioterapia
otros: corticoides
complicaciones: fistulas
expectativa de vida: - de 4 meses


Radioterapia y quimioterapia:

carcinoma epidermoide responde mejor a la rt y qt que el adenocarcinoma.
supervivencia a 5 años con rt pop sola 0-10%. disminuye la recurrencia local pero se asocia con neumonitis, fistulas y estenosis. y no mejora la supervivencia. reservada para paliacion y contraindicacion de qt.
rt preop( neoadyuvancia) mejora la resecabilidad pero no la supervivencia alejada.
braquiterapia endoluminal para control local.
poliqt: 5- flu, mtx, cisp, mito c,
rt + qt combinada supervivencia a 5 anos 25%
rt + qt preop + q , estan en estudio, operar antes de las 6 semanas.