miércoles, 13 de abril de 2011
viernes, 1 de abril de 2011
miércoles, 30 de marzo de 2011
martes, 29 de marzo de 2011
domingo, 27 de marzo de 2011
jueves, 17 de marzo de 2011
BOLSA DE TRABAJO. CIRUJANO GENERAL.
SE NECESITA MEDICO ESPECIALISTA EN CIRUGIA GENERAL.
HOSPITAL ANIBAL SERRA.
SAN ANTONIO OESTE.
PROVINCIA DE RIO NEGRO.
REPUBLICA ARGENTINA.
NOMBRAMIENTO DE PLANTA.
INFORMES Y CONTACTO: ENVIAR EMAIL DIRIGIDO A DRA. MERCEDES IBERO
mechiibero@hotmail.com
viernes, 4 de marzo de 2011
CONCURRENCIA POST BASICA EN CIRUGIA ONCOLOGICA. HOSPITAL MUNICIPAL DE ONCOLOGIA MARIA CURIE.
Ministerio De Salud
Dirección General de Docencia
Investigación y Planeamiento de Recursos Humanos
Dirección de Capacitación e Investigación
INFORMACIÓN SOBRE EL SISTEMA DE CONCURRENCIAS
¿CUÁL ES EL OBJETIVO DE ESTE MATERIAL?
Poner en conocimiento de los aspirantes a residencias y concurrencias, las principales características
de ambos sistemas, los requisitos formales de ingreso y los pasos a seguir en el concurso.
Ud. puede acceder a información más completa a través de:
http://www.srmcursos.com/residencias_medicas/detalle.php?id=46
www.buenosaires.gov.ar/areas/salud/dircap
Comite de Docencia e Investigacion del Hospital Municipal de Oncologia MAria Curie. Lunes a viernes de 8 a 11 hs. Primer piso.
Servicio de Cirugia Generaldel Hospital Municipal de Oncologia Maria Curie. Martes y jueves de 8 a 11 hs. Consultorio 15 planta baja.
Servicio de Cirugia Generaldel Hospital Municipal de Oncologia Maria Curie. Martes y jueves de 8 a 11 hs. Consultorio 15 planta baja.
ROTACION POR EL SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL DEL HOSPITAL MUNICIPAL DE ONCOLOGIA MARIA CURIE
TEMA Y FUNDAMENTACION: brindar los conocimientos para obtener el aprendizaje en el diagnóstico y tratamiento de la patología oncológica quirúrgica del aparato digestivo.
JEFE DE UNIDAD: Sergio D. Madeo*
ENGARGADO PROCTOLOGIA: Norberto Smurra**
COORDINADORES: Gabriel Arechabala***, Diego Bendersky****.
COLABORADORES DOCENTES: Horacio Henestrosa.*****; Soledad Cayo.*****
PROFESIONALES A LOS QUE ESTA DESTINADO EL CURSO: médicos especialistas en cirugía general o con residencia completa en cirugía general, residentes y/o concurrentes de cirugía general, que deseen rotar por nuestro servicio.
LUGAR DE ACTIVIDADES: Servicio de Cirugía General del Hospital Municipal de Oncología María Curie. Ciudad Autónoma de Buenos Aires. República Argentina. Aula central del Hospital Municipal de Oncología María Curie.
Las actividades teoricas y practicas se desarrollaran durante los horarios de atención del Servicio, de lunes a viernes.
MODALIDAD
Rotacion de 4 meses , con posibilidad de prolongacion.
PROGRAMA:
Cada tema será desarrollado por los medicos del Servicio con orientación informativa y con un criterio de educación médica continuada, resumiendo las bases fisiopatológicas de cada enfermedad y exponiendo las distintas modalidades terapéuticas vinculadas a ellas.
La experiencia personal aportada por cada uno de los docentes jerarquiza y trasciende los objetivos del programa de estudio.
Los medicos rotantes realizaran las actividades practicas en el consultorio de cirugía general y coloproctología , en quirófano y en las salas de internacion , supervisado y guiado por los docentes a cargo, con los equipos del servicio y la actividad teórica se realizara en el aula de cirugía con clases expuestas por los docentes del curso mediante el uso de pizarras y multimedia.
Posibilidad de consultar el contenido de nuestro sitio web, donde podran encontrar información y contactarse en linea con los docentes a través de :
http://www.xn--cirugamariacurie-dsb.blogspot.com/
contacto.curie@gmail.com
MECANISMO DE EVALUACION:
Demostración de habilidades en quirófano, consultorios externos, atención en sala, recorridas y ateneos.
REQUISITOS DE APROBACION:
Aprobar el examen y tener el 80% de presentismo.
Concepto.
ENTREGA DE CERTIFICADO: al finalizar la rotacion.
LUGAR DE INSCRIPCION:
Servicio de Cirugía General del Hospital Municipal de Oncología María Curie. Ciudad Autónoma de Buenos Aires. República Argentina.
Avda. Patricias argentinas 750. Consultorio numero 15. Planta Baja. martes y jueves de 8 a 11 hs.
Consultas e informes: contacto.curie@gmail.com
INTEGRANTES DEL CUERPO DOCENTE
*Dr . Sergio Madeo. Médico. Especialista en Cirugía General.
Jefe Unidad Hospital Municipal de Oncología María Curie.
Jefe de Trabajos Prácticos. Asignatura Cirugía. Universidad de Buenos Aires.
Encargado Sector Paredes del Policlínico Bancario.
**Dr. Norberto Smurra . Médico. Especialista en Cirugía General y Proctologia
Encargado Sector Proctología del Hospital Municipal de Oncología María Curie.
Médico del servicio de Cirugía General del Hospital Municipal de Oncología María Curie.
***Dr. R. Gabriel Arechabala. Medico. Especialista en Cirugía General y Cirugía Oncológica.
Médico del servicio de Cirugía General del Hospital Municipal de Oncología María Curie.
Ayudante de primera Honorario. Universidad de Buenos Aires. Asignatura Cirugía.
****Dr. Diego Bendersky. Medico Especialista en Cirugía General y Proctologia.
Médico del servicio de Cirugía General del Hospital Municipal de Oncología María Curie.
*****Dr. Horacio Henestrosa; Dra. Soledad Cayo. Médico. Especialista en Cirugía General del Servicio de Cirugía General del Hospital Municipal de Oncología María Curie.
CURSO DE CIRUGIA ONCOLOGICA DIGESTIVA 2011
LUGAR DE REALIZACION: HOSPITAL MUNICICIPAL DE ONCOLOGIA MARIA CURIE. PATRICIAS ARGENTINAS 750.
CIUDAD AUTONOMA DE BUENOS AIRES.
REPUBLICA ARGENTINA.
TEMA Y FUNDAMENTACION: El continuo avance en las diferentes formas de diagnosticar, estadificar, tratar en forma medica o quirurgica y efectuar el seguimiento oncologico de estos pacientes, esta en continuo cambio que requiere de una forma de capacitacion continua. Es por ello que se planifica un curso en donde se contemplen todos estos items para la mejor comprension de la enfermedad de un paciente.
DESTINADO A: medicos y cirujanos, residentes de cirugia general y oncologia.
FECHA DE INICIO: 9 de marzo de 2011.
FECHA DE FINALIZACION: 28 de noviembre de 2011.
LUGAR DE INSCRIPCION:
-COMITE DE DOCENCIA E INVESTIGACION. HOSPITAL MUNICIPAL DE ONCOLOGIA MARIA CURIE. 1 PISO. LUNES A VIERNES DE 8 A 11 HS.
-SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL: CONSULTORIO NUMERO 15. PLANTA BAJA. MARTES Y JUEVES DE 8 A 11 HS.
-CONTACTO POR E-MAIL: contacto.curie@gmail.com
DIRECTOR: DR. MADEO SERGIO. JEFE DE UNIDAD CIRUGIA
SUBDIRECTOR: DR. GABRIEL ARECHABALA. CIRUJANO DE PLANTA
SEGRETARIO GENERAL: DR. D. BENDERSKY. CIRUJANO DE PLANTA
COLABORADORES DOCENTES: DR. HORACIO HENESTROSA. CIRUJANO DE PLANTA.
DRA. SOLEDAD CAYO. CIRUJANO DE PLANTA.
COLABORADORES DOCENTES INVITADOS: MEDICOS REFERENTES EN SU ESPECIALIDAD Y DE DISTINTOS CENTROS DE SALUD DE NUESTRO PAIS.
miércoles, 24 de noviembre de 2010
PACIENTES OSTOMIZADOS INFORMACION
ASOCIACION ARGENTINA DE OSTOMIZADOS
http://www.aado.org.ar/home.php
jueves, 28 de octubre de 2010
PREGUNTAS FRECUENTES SOBRE LA ANESTESIA
MATERIAL OBTENIDO DE LA PAGINA DE LA ASOCIACION DE ANESTESIA, ANALGESIA Y REANIMACION DE BUENOS AIRES.
Link:http://aaarba.org/frppal02.htm
En esta sección, intentaremos responder a la mayor cantidad de preguntas que puedan surgirle con respecto a la actividad y a sus características. Este listado, por supuesto, no es exhaustivo; si usted desea asesoramiento respecto de alguna cuestión en particular, no dude en ponerse en contacto con nosotros.
PRE OPERATORIO
1. ¿Qué es la evaluación preanestésica?
2. ¿Puedo elegir la anestesia?
3. ¿Existe la reacción alérgica a la anestesia?
4. ¿Cuánto tiempo antes de la cirugía debo internarme?
5. ¿Por qué es importante no comer ni beber antes de la anestesia?
6. ¿Qué debo hacer con la medicación que habitualmente tomo?
7. ¿En qué influye el tomar alcohol o fumar?
8. Si estoy menstruando, ¿puedo recibir anestesia?
9. Si estoy embarazada, ¿puedo recibir anestesia?
INTRA OPERATORIO
1. ¿Qué es un quirófano y qué pasará cuando entre en él?
2. ¿Cuántos tipos de anestesia hay?
3. ¿Cuáles son los riesgos de la anestesia?
4. ¿Para qué sirve la medicación anestésica previa y cuándo se administra?
5. ¿Cómo voy a dormirme?
6. ¿Qué sucede durante la anestesia después de que pierdo la conciencia?
7. ¿Cuándo y cómo despertaré?
8. ¿Dónde voy a despertar?
9. ¿Cumple alguna función el anestesiólogo en el post operatorio?
10. ¿Qué es el dolor?
11. ¿Cuál es la diferencia entre dolor agudo y crónico?
12. ¿Por qué se dedican los anestesiólogos al tratamiento del dolor?
PREOPERATORIO
1. ¿Qué es la evaluación preanestésica?
El anestesiólogo será su médico de cabecera dentro del quirófano, por ello debe conocer todo sobre Ud. y su estado de salud previo a la anestesia.
No todas las anestesias son iguales, no salen de una fórmula ni son recetas de cocina: cada paciente es un ser particular. Son importantes su edad, medicación recibida, horas de ayuno, etc., así como el tipo de cirugía a que se someterá.
En la visita preanestésica le hará un interrogatorio, un examen físico, revisará los exámenes complementarios e interconsultas y evaluará la necesidad o no de realizar otros. Esta valoración le permitirá a Ud. enfrentar el procedimiento quirúrgico en las mejores condiciones físicas posibles; además, su anestesiólogo le informará sobre las distintas técnicas anestésicas con las que podrá resolver su caso.
No todas las evaluaciones preanestésicas se hacen fuera del quirófano, algunas veces se realizan dentro del mismo antes que comience la anestesia.
2. ¿Puedo elegir la anestesia?
Sí, con algunas reservas. Hay intervenciones que se pueden realizar con diferentes tipos de anestesia, pero en otras no existe esa posibilidad de elegir. Su anestesiólogo, tras estudiar su caso particular, le explicará las opciones que tiene, y las ventajas e inconvenientes de cada una de ellas, aconsejándole cuál de las técnicas es la más adecuada para Ud.
3. ¿Existe la reacción alérgica a la anestesia?
En la mayoría de las anestesias realizadas diariamente en el mundo no se observan complicaciones debidas a reacciones alérgicas a la anestesia. Por lo tanto, si bien existen, es excepcional la necesidad de realizar tests para detectarlas.
Además, el anestesiólogo siempre testea la reacción de cada droga sobre su organismo, usando dosis bajas inicialmente y observando sus reacciones a la misma.
Si tiene antecedentes de reacciones alérgicas, es importante que se lo comunique a su anestesiólogo.
4. ¿Cuánto tiempo antes de la cirugía debo internarme?
Una gran cantidad de pacientes es internado el mismo día de la cirugía, incluso en los casos en los que se harán procedimientos de alta complejidad. Pero serán, en definitiva, la condición médica, las posibilidades del paciente, la política de la institución y las preferencias del equipo médico tratante, los factores que definirán cuánto tiempo antes de la cirugía deberá ser internado.
5. ¿Por qué es importante no comer ni beber antes de la anestesia?
La anestesia altera sus reflejos normales, de forma que algunas defensas de su organismo dejarán de funcionar. Por ello es necesario que su estómago esté vacío (esto implica no comer ni beber) para evitar que restos de alimentos puedan volver a la boca y entrar en las vías respiratorias. El anestesiólogo le indicará cuánto tiempo debe guardar el ayuno y qué es lo que puede tomar -por ejemplo, alguna medicación con un sorbo de agua-. Por su propia seguridad, es muy importante que siga estas instrucciones cuidadosamente, pues de otro modo podría ser preciso posponer la intervención.
6. ¿Qué debo hacer con la medicación que habitualmente tomo?
Es importante que tenga escrito todos los medicamentos (aún la aspirina) que Ud. ingiere con día y hora en que los recibe. Su médico tratante, cirujano o anestesiólogo le dirá cuáles ingerir y cuáles, si fuera el caso, deberá suspender.
7. ¿En qué influye el tomar alcohol o fumar?
El consumo de alcohol y tabaco afecta a su organismo igual o más que cualquier medicación que tome. Los efectos sobre su hígado, corazón y pulmones pueden hacer que la medicación anestésica le afecte de forma diferente. Esto es también válido -y en mayor medida- para otras drogas como la heroína, cocaína, anfetaminas, etc. Es comprensible que algunas personas sean reticentes a comentar estos temas, pero deben ser conscientes de que ponen en peligro su propia seguridad. Además, el anestesiólogo usará esta información sólo para cuidar de Ud. y no para denunciarlo.
8. Si estoy menstruando, ¿puedo recibir anestesia?
Si, siempre y cuando la menstruación sea normal. Si no es así consulte a su médico de cabecera; él sabrá si es necesario hacer una interconsulta con el ginecólogo.
9. Si estoy embarazada, ¿puedo recibir anestesia?
Sí. Existen patologías cuya única solución es la cirugía y que no pueden esperar todo un embarazo.
En el caso de que la cirugía se realice, su anestesiólogo decidirá qué tipo de técnica anestésica usará y qué drogas omitirá, siempre pensando en su salud y la de su bebé.
INTRA OPERATORIO
1. ¿Qué es un quirófano y qué pasará cuando entre en él?
Un quirófano es una sala llena de "aparatos", con una camilla en el medio y una gran luz sobre la misma. Puede sorprenderle la forma en que se hallan vestidos todos los que forman parte de esa área, con gorros, barbijos, guantes, etc. Esto es debido a que se trata de una zona muy limpia y la ropa usada en ella es especial.
Cuando Ud. ingrese al quirófano deberá acostarse sobre la camilla que se encuentra allí. Luego se le colocarán ciertos monitores: el de presión arterial, los electrodos y cables del electrocardiograma y un dedal que monitoreará la saturación de oxígeno en su sangre. Estos procedimientos son indoloros. A continuación se le colocará un suero (el dolor de este procedimiento es mínimo), a través del cual se inyectarán los medicamentos a usar.
Con todo esto ya realizado, Ud. está listo para recibir anestesia.
2. ¿Cuántos tipos de anestesia hay?
Básicamente, son cuatro los tipos de anestesia usados más frecuentemente para resolver una cirugía o procedimiento molesto o doloroso: la sedación, la anestesia general, la anestesia regional y la anestesia local.
La sedación consiste en un estado de adormecimiento y relajación que permite que ciertos procedimientos puedan realizarse sin dolor o molestias. Esto se consigue mediante la inyección de ciertas drogas a través del suero colocado a su ingreso al quirófano. La sedación puede utilizarse como único método de asistencia anestésica (ej. Endoscopía digestiva) o como complemento de una anestesia general, local (cataratas) o regional.
En la anestesia general, el paciente permanece profundamente dormido, inconsciente y no recibe ningún tipo de sensación. No siente nada durante la cirugía y no recordará nada sobre la misma después. Se trata de una situación controlada y reversible, en la cual se emplea un número variable de fármacos. Algunos de éstos se inyectan por vía intravenosa o intramuscular y otros se inhalan en forma de gases o vapores. El anestesiólogo calcula permanentemente las dosis para ajustar el nivel de anestesia a las necesidades de la intervención y a las características de cada paciente. Además, emplea una serie de técnicas para mantener la respiración y la circulación dentro de los limites normales, asistido por un sofisticado equipo electrónico de monitoreo. Una vez finalizada la intervención, el anestesiólogo revierte el efecto de la medicación anestésica o simplemente suspende su administración. El paciente recobra la conciencia y el control de sus funciones vitales en un plazo más o menos largo, que varía según el paciente y la intervención.
La anestesia regional consiste en bloquear (impedir la transmisión de información nerviosa) uno o más nervios de una zona o región del cuerpo.
El resultado de esto es que el paciente no sentirá dolor en la zona que estén operando. Para ello, el anestesiólogo inyecta una determinada solución de anestésico cerca de los nervios que reciben la sensibilidad de dicha zona. El paciente permanece despierto o con una sedación ligera, pero no tiene dolor. Hay diversas técnicas, siendo las más comunes la epidural (también llamada peridural) y la intradural (también llamada raquídea), en las cuales el anestésico inyecta drogas anestésicas en el organismo mediante una punción en la espalda; esto anula la sensibilidad (y a veces la motricidad) de la parte baja del cuerpo. Otro ejemplo de anestesia regional son los bloqueos de miembros (de un brazo o de una pierna).
La anestesia regional puede usarse sola o en combinación con una sedación o una anestesia general, dependiendo del caso.
La anestesia local consiste en colocar anestésicos en alguna parte del cuerpo para que ésta se vuelva insensible por un tiempo. En general se requiere más de una inyección en la zona a anestesiar. Se emplea para intervenciones menores que involucren pequeñas partes del cuerpo (extirpación de un pequeño lunar, sutura de una herida cortante, etc.). A veces la aplica el propio cirujano.
3. ¿Cuáles son los riesgos de la anestesia?
Todas las intervenciones quirúrgicas y todas las anestesias conllevan algún tipo de riesgo, el cual es muy variable dependiendo, sobre todo, del tipo de intervención y del estado físico previo del paciente. De todas formas, las complicaciones serias e incluso la muerte son excepcionales.
Las complicaciones relacionadas con la anestesia han disminuido considerablemente durante los últimos 25 años, coincidiendo con la incorporación de medicaciones más potentes y seguras, y sofisticados sistemas de control y monitoreo. Asimismo, se ha reducido el número de muertes atribuidas a la anestesia. Actualmente se calcula que el riesgo de muerte directamente causada por la anestesia es de un caso por cada 200.000 procesos, de lo que se deduce que resulta menos riesgoso recibir una anestesia que circular en automóvil. En todo caso, cada paciente y cada intervención conllevan un riesgo específico.
Pregunte a su anestesiólogo sobre las complicaciones particulares que pueden asociarse con su intervención.
4. ¿Para qué sirve la medicación anestésica previa y cuándo se administra?
La medicación anestésica previa es una forma de disminuir la ansiedad, y no todos los pacientes la necesitan. De ser administrada puede comenzar el día previo o el mismo día de la cirugía, cuando el paciente ingresa al quirófano.
5. ¿Cómo voy a dormirme?
Una vez que le hayan sido colocados todos los monitores, el anestesiólogo se ubicará en la cabecera de la mesa de operaciones; desde allí podrá vigilar todos los monitores y atenderlo. La mayoría de las veces le acercará una máscara a su boca y nariz y le pedirá que respire tranquilamente. Ud. estará respirando oxígeno.
Es probable que, antes de que empiece la anestesia, experimente sueño, sedación, algún mareo o calor. Esto es producto de la medicación anestésica previa que le va a ir administrando su anestesiólogo con el objeto de hacerlo sentir mejor, más tranquilo. Es importante que cualquier molestia que tenga la comunique. Posteriormente su anestesiólogo lo "dormirá". Esta etapa se llama inducción anestésica, el paciente pasa de estar despierto a estar dormido, es un proceso rápido y no es doloroso.
Las dos formas más usadas para inducir una anestesia general son: por vía endovenosa (inyectando una droga en el suero que previamente se le colocó) o inhalando gases anestésicos que son administrados a través de la máscara que ya nombramos. La elección de la técnica depende de muchos factores. En todo caso su anestesiólogo le explicará cuál es la mejor en su caso.
6. ¿Qué sucede durante la anestesia después de que pierdo la conciencia?
Una vez que Ud. ha quedado inconsciente, el anestesiólogo comienza realmente con la parte más delicada de su trabajo, que consistirá en controlar sus constantes vitales y tratar cualquier alteración que se produzca en su estado físico durante la intervención. Basándose en sus propios conocimientos y experiencia, se servirá de sofisticados sistemas de monitoreo electrónico y le administrará una serie de medicaciones, algunas necesarias para mantener su estado de inconsciencia durante el tiempo que dure la cirugía, y otras para regular el funcionamiento de sus órganos vitales -principalmente el ritmo cardíaco, la tensión arterial, la respiración y las funciones renal y cerebral-. De esta forma, el anestesiólogo tratará cualquier problema médico que se presente durante la intervención. Una vez concluida la misma, se retira la medicación anestésica y se revierten sus efectos. Durante la fase de recuperación o despertar, el anestesiólogo iniciará el tratamiento necesario para atenuar el dolor y las molestias del postoperatorio. Es importante recordar que su anestesiólogo lo cuidará permanentemente, y no lo abandonará en ningún momento.
7. ¿Cuándo y cómo despertaré?
El tiempo que se tarda en recuperar la conciencia tras la anestesia depende, principalmente, de la duración de la misma y del tipo de agentes anestésicos que se hayan empleado. Ambos factores son, a la vez, variables según el tipo de intervención que se haya practicado. Si a ello añadimos que existen diferencias individuales entre las personas en cuanto a su sensibilidad a la medicación anestésica, es fácil comprender que el tiempo de despertar puede variar entre unos minutos y varias horas.
8. ¿Dónde voy a despertar?
El despertar puede ocurrir en diversos sitios. Lo más común es que ocurra en el mismo quirófano -con su anestesiólogo- o en una sala de vigilancia especial -Sala de Recuperación-, atendido por un equipo de enfermería especializado bajo la supervisión de otro anestesiólogo. Pero existen otras áreas como terapia intensiva, unidad coronaria, etc. Lo importante es saber que no importa el sitio donde Ud. despierte, sino que éste estará debidamente vigilado y equipado para que el despertar de la anestesia sea seguro y adecuado.
9. ¿Cumple alguna función el anestesiólogo en el post operatorio?
El postoperatorio comienza en el quirófano, de modo que la primera función post operatoria del anestesiólogo es la de asegurarse que el pasaje del intra operatorio al post operatorio sea seguro, adecuado y confortable. Toda esta transición y aún el cuidado del paciente en algunas de las áreas mencionadas anteriormente, estará a cargo del anestesiólogo.
10. ¿Qué es el dolor?
El dolor es una sensación desagradable que nos avisa que algo no funciona correctamente en nuestro organismo. Es la forma en que nuestro cuerpo alerta a nuestro cerebro cuando alguna zona está amenazada o enferma. En ocasiones se trata sólo de una molestia; a veces puede ser muy intenso, continuo o intermitente. Una vez reconocido el origen del problema, la "utilidad" del dolor se pierde y se convierte en un sufrimiento inútil. En el tratamiento del dolor se emplean una serie de medicaciones y técnicas que pueden bloquear el envío de la sensación dolorosa y su recepción en el cerebro.
11. ¿Cuál es la diferencia entre dolor agudo y crónico?
El dolor agudo suele ser el resultado de una lesión ocasional, como por ejemplo un accidente, intervención quirúrgica o el dolor del parto. Independientemente de que sea más o menos intenso, desaparece cuando la lesión se cura o cicatriza. El dolor crónico permanece durante largos períodos de tiempo y puede ser el resultado de una lesión ya cicatrizada o un indicio de alguna enfermedad que está evolucionando. Algunas personas, sin embargo, sufren dolor crónico sin que llegue a reconocerse con seguridad su origen. Independientemente de su causa, el dolor crónico constituye un problema médico por sí mismo. Dada su distinta naturaleza, los métodos de tratamiento del dolor agudo y crónico son bastante diferentes.
12. ¿Por qué se dedican los anestesiólogos al tratamiento del dolor?
Muchas de las técnicas y fármacos que los anestesiólogos usamos habitualmente para aliviar el dolor durante las intervenciones quirúrgicas pueden aplicarse a otros tipos de dolor. Nuestra formación incluye el estudio de las diferentes formas de dolor agudo y crónico y su tratamiento.
Frecuentemente, las Unidades de Tratamiento del Dolor están integradas y dirigidas por anestesiólogos que se han especializado en esta práctica. No obstante, suelen ser unidades multidisciplinarias donde trabajan también especialistas en Medicina Interna, Oncología, Reumatología, Rehabilitación, Psicología, etc. Entre todos combinan su experiencia para proporcionarle el mejor plan de tratamiento a su caso particular.
Si usted se va a operar, lea y analice detenidamente lo explicado para que, en la consulta preanestésica que desarrollará con un anestesiólogo, pueda profundizar los aspectos de la anestesia que lo inquieten y aclarar cualquier duda al respecto. No dude en preguntar; es importante que Ud. ingrese al quirófano lo más confiado y tranquilo posible.
jueves, 3 de junio de 2010
LAPAROTOMIA EXPLORATORIA DE URGENCIA POR SINDROME DE FOSA ILIACA DERECHA
DIVERTICULO DE MECKEL COMPLICADO + APENDICITIS FLEGMONOSA.
TRATAMIENTO: APENDICECTOMIA + RESECCION DE DIVERTICULO DE MECKEL + ENTERORRAFIA.
DR. GABRIEL ARECHABALA.
jueves, 2 de octubre de 2008
CLASE CANCER GASTRICO
Dr. Gabriel Arechabala, Dra. Soledad Cayo
• Epidemiologia y etiopatogenia
• segundo lugar entre los tumores del aparato digestivo.
• + frecuente en hombres (relacion 2-1), raza negra ,
• + frecuente entre 50 - 70 años. 10 cada 100.000 habitantes.
• + frecuente en Japon ( 780 cada 100.000 hab) , rusia, chile costa rica, colombia y panama.
• + frecuente con dieta rica en sal y nitratos, almidon, alcohol, tabaco , ahumados.
• dieta pobre en vitaminas y proteinas.
• clase socioeconomica baja.
• trabajadores del metal, mineros, caucho, polvo asbesto.
• grupo sanguineo tipo a, anemia perniciosa 10% ( 20 veces + frec que la poblacion normal), h. pilory, inmunodeficientes.
• adenoma velloso 2% de malignizacion pero si miden + 2 cm 40% de malignizacion, ulcera gastrica, cirugia previa por ulcera gastrica (a veces hasta 40-50 años antes), gastritis atrofica, metaplasia intestinal. sindrome de poliposis hereditaria ( sindrome de Gardner y P-J).
• en EE.UU 24.000 nuevos casos por año y 13.600 muertes aproximadamente.
• incidencia disminuyo entre 1930-1980, pero desde 1990 se encuentra en una meseta.
• sobrevida a 5 años 15%.
• en definitiva la etiopatogenia es compleja y multifactorial
• Anatomia patologica
• 95% son adenocarcinomas.
• 5% linfoma, carcinoide, leiomiosarcoma, celulas escamosas.
• el estomago es el lugar + frecuente del linfoma en el aparato digestivo.
• Clasificacion según el grado de diferenciacion celular.
• Clasificacion de Bormann de acuerdo al aspecto macroscopico, solo para adenocarcinoma: ulcerativo 75%, polipoideo 10%, infiltrante 10%, superficial 5%.
• Clasificacion de Lauren : lo divide en intestinal y difuso.
• tipo intestinal en disminucion por cambios higienicos dieteticos.
• podria ser adquirido y prevenible.
.Clasificación según penetración de la pared
• temprano: confinados a mucosa o submucosa.
• avanzado: invade muscular, serosa y órganos vecinos.
• secuencia posible del adenocarcinoma gastrico de tipo intestinal.
• en el pasado la mayoria de los tumores
gastricos se localizaban en el antro (60-70%) . desde 1980-1990 + frec. en el cardias 33%, linitis plastica 9%.
• + frec en la curvatura menor que en la curvatura mayor.
• lesiones sincronicas 2.2 % (japon 10%).
• Presentacion clinica
• no hay sintomas especificos tempranos de presentacion.
• molestias o dolor en epigastrio usualmente ignorados por el paciente y medico, generalmente tratados en forma sintomatica durante 6-12 meses previos al diagnosticos definitivo.
• rapida perdida de peso, anorexia, vomitos son los sintomas + frec .
• el dolor en el epigastrio similar al de la ulcera, puede simular angor, y muchas veces desaparece con la ingesta.
• disfagia generalmente asociada con tumores del cardias o de la union g-e.
• sindrome pilorico
• perforacion
• hda
• tumores de gran tamaño y que comprometen el colon transverso pueden presentarse con una obstruccion intestinal.
• 30% masa palpable.
• 10% signos de mts con ganglio supraclavicular izq. palpable, nodulos periumbilicales, ascitis, ictericia, hepatomegalia, otras masas intraabdominales, hda, sangre oculta en m. fecal, anemia.
• Diagnostico:
• La unica chance curativa es la sospecha y el diagnostico temprano.
• historia clinica, interrogatorio, antecedentes, examen fisico.
• laboratorio, rx.
• historicamente la segd era el estudio indicado, exactitud 70-80% (10-20% falsos-).
• feda + biopsia (6 tomas) exactitud 90%.
• tac doble contraste precision 90% para higado, 60% para adenopatias, 50% para peritoneo.
• ecoendoscopia: es el estudio diagnostico + preciso + aun que la tac para evaluar la profundidad del tumor y las adenopatias regionales pero no sirve para las mts a distancia.
• ecografia.
• rmn
• cea: 30% de los pacientes tienen aumento, no es util como marcador, pero si para el seguimiento.
• otros marcadores: ca 50, tpa, oncogenes, aploidia y aneuploidia, etc.
• debido a las limitaciones de los estudios antes mencionados actualmente se utiliza la laparoscopia diagnostica para estadificar a los pacientes y asi evitar una laparotomia innecesaria.
• la presencia de mts, ascitis o adenopatias retroperitoneales indicaria la presencia de un tumor estadio iv (avanzado) , no quirurgico.
• ecoendoscopia
• tac
• segd
• Estadificacion: tnm, eeuu 1997.
• t0 no hay evidencia de tumor
• t is tumor intraepitelial
• t1 mucosa-submucosa
• t2 muscular
• t3 serosa
• t4 organos vecinos.
• n0 no mts
• n1mts g. perigastricos o -3 cm del tumor.
• n2 mts g.perigastricos o + 3 cm del tumor o en curvatura mayor ,hepaticos, esplenicos o arteria celiaca.
• m0 no mts a distancia
• m1 mts a distancia (retropancreaticos, paraaorticos, hepatoduodenales, mesentericos).
Estadios
• e 0: tis n0 m0
• e ia: t1 n0 m0
• e ib: t1 n0 m0
t2 n0 m0
• e ii: t1 n2 m0
t2 n0 m0
t2 n1 m0
• e iii a: t2 n2 m0
t3 n1 m0
t4 n0 m0
• e iii b: t3 n2 m0
t4 n1 m0
• e iv: t4n2m0
cualquier t con m1
• Pronostico:
• t1, n0, n1 (temprano solo 10% de los casos, 1960 japon) sobrevida a 5 anos + 90%.
• t2, t3, n0 sobrevida a 5 años 70%.
• t2, t3, n1 sobrevida a 5 años 50%.
• t2, t3, n2 sobrevida a 5 años 25%.
• compromiso de ganglios retroperitoneales o mts sobrevida a 5 anos 10%.
• en japon cancer temprano el diagnostico llega 40%.
• Tratamiento:
• prevencion y diagnostico precoz, cambios higienico dieteticos, -stress.
• primera gastrectomia 1881 billroth.
• unico metodo efectivo quirurgico: gastrectomia total o subtotal + linfaadenectomia .
• 1940 gastrectomia total mortalidad 40%.
• tumores proximales: 35%
• gastrectomia total + linfaadenectomia d2 + reconstruccion en y de roux.
• tumores tercio medio:15-30%
• gastrectomia total + linfaadenectomia d2 + recontrucion en y de roux.
• tumores distales:35%
• gastrectomia subtotal + linfaadenectomia d2.
• reseccion de 3/4 partes del estomago. margen de seguridad de 6 o + cm. si no hay margen suficiente debe realizarse una gastrectomia total.
• esplenectomia: solo debe realizarse cuando el bazo esta comprometido.
• la esplenectomia de rutina no aumenta la mortalidad pero si aumenta la morbilidad.
• dar vacuna contra neumococo.
• yeyunostomia de alimentacion.
• Cancer gastrico temprano
• japon 1960. 5-30% de los casos, según el pais.
• edad 55-63, años según el pais.
• compromete la mucosa o submucosa del estomago con o sin ganglios regionales +.
• el factor pronostico + importante s la penetracion en profundidad.
• t . intramucoso ganglios - . sobrevida a 5 anos 100%.
• t. submucoso ganglio - . sobrevida a 5 anos 90-95%.
• tratamiento:
• quirurgico: según la localizacion y extension de la lesion.
• en japon se propone la reseccion endoscopica o laparoscopica.
• Opcionesterapeúticas
• fines curativos
• fines paliativos
• cirugia radical
• gastrectomía total o subtotal.
• linfadenectomía d2.
• márgenes: 5 cm avanzado y 2cm temprano.
• reconstrucción.
• estadío 0
• gastrectomía total o subtotal.
• linfadenectomía d2
• estadío i
• cardias o fundus: gastrectomía total + resección de esófago distal + linfadenectomía d2.
• cuerpo gástrico: gastrectomía total + linfadenectomía d2.
• antropíloro: gastrectomía subtotal + linfadenectomía d2.
• estadío ii y iii
• gastrectomía total o subtotal.
• linf
• adenectomía d2
• qmt adyuvante si hay + de 3 ganglios +
• estadío iv
• no son pascibles de tto qx excepto en obstrucción o hda
• cirugia paliativa
• resección limitada.
• cirugía derivativa: gastroenteroanastomosis o esófagoyeyunoanastomosis.
• Complicaciones postoperatorias
• inmediatas: antes de los 30 dias
• alejadas: despues de los 30 dias
• pulmonares 3-55%
• infecciosas 3-22%
• anastomoticas 3-21%
• cardiacas 1-10%
• renales 1-8%
• hemorragias 0,3-5%
• tep 1-4%
• Complicaciones alejadas:
• resultan de los cambios anatomicos y funcionales causados por el procedimiento quirurgico excluyendo las complicaciones inmediatas.
• se presentan en el 20% de los pacientes:
• 1-sind. de dumping o vaciamiento rapido.
• 2-gastritis por reflujo alcalino.
• 3-sind. del asa aferente.
• 4-sind. del asa eferente.
• 5-diarrea del vagotomizado.
• 6-atonia gastrica.
• 7-estasis del asa de y de roux.
• 8-bolsa gastrica residual pequena.
• 9-cancer del muñon gastrico remanente.
• 10-alteraciones nutricionales.
• complicaciones alejadas:
• 1-sind. de dumping o vaciamiento rapido.
• 2-gastritis por reflujo alcalino.
• 3-sind. del asa aferente.
• 4-sind. del asa eferente.
• 5-diarrea del vagotomizado.
• 6-atonia gastrica.
• 7-estasis del asa de y de roux.
• 8-bolsa gastrica residual pequena.
• 9-cancer del muñon gastrico remanente.
• 10-alteraciones nutricionales.
• Tratamiento paliativo
• 30% de los pacientes al realizar la laparotomia estan fuera de tratamiento por: obstruccion, sangrado, dolor:gastroenteroanastomosis, yeyunostomia ,cauterizacion endoscopica, embolizacion, intubacion sng.
• otros tipos de tratamientos:
• quimioterapia pre y post q
• quimioterapia intraoperatoria
• radioterapiapre y post q
• radioterapia intraoperatoria
• inmunoterapia
• hipertermia intraoperatoria.
• ningun estudio prosprectivo y aleatorio ha demostrado aumento en la sobrevida alejada. actualmente es de 1-13 meses.
• vigilancia post operatoria
• inmediata: antes de alimentacion x vo a los 7 dias seriada con contraste hidrosoluble para evaluar anastomosis.
• alejada:
• consulta cada 3 meses los 2 primeros años
• examen fisico, interrogatorio.
• rx de torax, laboratorio.
• tac anual
• feda: pacientes con gastrectomia subtotal.
• Linfoma gastrico
• el estomago es el sitio + frec de los organos del ap. digestivo. (no hodgkin).
• + frec en los ultimos años, 5% de los t. gastricos malignos.
• entre 50-60 años de edad.
• diferente grado de agresividad, 50% de bajo grado.
• clinica: =
• estadificacion: tac, biopsia de medula osea.
• tratamiento:
• q + qt+rt. (adyuvancia)
• rt + qt pre q (neoadyuvancia) para los t. de gran tamaño.
• sobrevida: 85% en los e - avanzados.
lunes, 14 de julio de 2008
CLASE EVENTRACION
Dr. Sergio Madeo.
ETIMOLOGIA: eventración, del latín ex, afuera, venter, vientre (fuera del vientre).
DEFINICION: Se llama eventración a la exposición, protusión o hernia de las vísceras o del contenido abdominal, por un punto cualquiera de las regiones de las paredes abdominales. Esta debe producirse en un sitio en donde no preexista zona débil u orificio natural y debe tener, esta solución de continuidad, un origen traumático, esencialmente quirúrgico y, por extensión accidental. Esto ultimo es lo que las diferencia de las hernias.
Expresa en un juicio extremista “un fracaso de la intervención primitiva” o con un juicio mas egoísta “desluce el resultado positivo de cualquier operación abdominal que puede provocar resultados iguales o peores que la enfermedad primitiva.”
En la literatura anglosajona se la conoce como “hernia incisional o cicatrizal abdominal”.
El termino de “hernia yatrogénica” se encuentra mal utilizado pues indica que en su génesis la causa primaria fue la incisión quirúrgica, ósea, el cirujano. Si bien en algunos casos puede ser este el origen, en la mayoría de las oportunidades se dejarían de lado los múltiples factores que intervienen en la producción de una eventración. No confundir eventración con otros defectos de la pared abdominal anterior.
DEFECTOS DE LA PARED ANTERIOR DEL ABDOMEN:
1- Laparocele
2- Diastasis
3- Abombamiento o bulge
4- Eventración - Postlaparotómica
- Postraumática
- Postsepsis
- Posterior a resección de neoplasias
Laparotomía: es un corte o incisión del plano musculoaponeurótico de las paredes abdominales anterolaterales.
Celiotomía: es el corte o incisión del plano peritoneal de la pared abdominal ingresando a la cavidad abdominal.
Laparocele: es una debilidad musculoaponeurotica sacular
Diastasis: es la separación y distensión de sectores de interconexión musculoaponeurótica, por ejemplo: diastasis de los musculos rectos anteriores del abdomen, en donde en la línea alba se encuentran las masas musculares separadas en su borde interno.
Abombamiento o bulge: son abombamientos de la pared abdominal que tiene como origen en:
1- lesiones tróficas musculoaponeuróticas debidas a secciones de nervios a distancia.
2- fallas en el desarrollo embriológico.
Durante todo el siguiente relato me referiré a las eventraciones laparotómicas incluidas dentro de las postoperatorias. El termino eventración postoperaratoria fue utilizado por primera vez por J.R. Petit en 1840 de la escuela francesa.
SINONIMIA:
Varios son los términos utilizados para nombrar a las eventraciones:
Dehiscencia: (Botánica) es un suceso que ocurre durante la evolución normal y natural . Es la acción de abrirse naturalmente las anteras de una flor o el pericardio de un fruto, para dar salida al polen o a una semilla.
Disrupción: es un barbarismo, su uso viene en relación al uso del termino en la lengua inglesa, el equivalente español sería rotura.
Evisceración: si bien es una eventración aguda como veremos mas adelante, no es sinónimo de esta pues implica la apertura de los planos musculoaponeuróticos y dermocutaneo con la consiguiente visión y exteriorización de la víscera abdominal.
Otros: Hernia traumática - hernia postoperatoria - hernia incisional - hernia ventral postoperatoria - hernia de las cicatrices .
FRECUENCIA:
En un trabajo presentado por la Clínica Mayo se observo en un estudio retrospectivo de 30 años que el 11% de las intervenciones quirúrgicas presentaron una eventración en el postoperatorio. Con esta incidencia uno debería afirmar que la mejor profilaxis de una eventración es “no operar”. La tecnología a aportado el método videolaparoscopico que inicialmente anunciaba la erradicación de las eventraciones, esto fue real parcialmente pues se observo varios casos de eventraciones por los trocares.
Mas del 60% de las eventraciones se producen dentro del año de postoperatorio con mayor numero durante los primeros 6 meses. Estas pueden aparecer durante toda la vida del individuo. Las eventraciones aparecidas durante el postoperatorio (Agudas - dentro de los 30 días) revisten un capitulo especial a analizar.
ESTRUCTURA:
La estructura patológica de la eventración varia si esta se presento en forma aguda o crónica.
En la forma crónica presenta una estructura semejante a la hernia por presentar un anillo, un saco y un contenido.
1- Anillo: esta formado por una condensación fibrosa habitualmente rígida de grosor variable que puede estar interrumpido por tractos fibrosos que simulan múltiples anillos. No debe uno dejar engañarse por la firmeza de este anillo, solo los planos musculo-aponeurosis aseguran una reparación eficaz. Como veremos mas adelante el diámetro transverso mayor del anillo determina que sea pequeña, mediana o grande una eventración.
2- Saco: Esta formado por tejido fibroconjuntivo semejante al peritoneal. Este puede presentar firmes adherencias a los tejidos circundantes y a los órganos internos. Es por esto que al proceder a la apertura del saco se debe tener cuidado con la posible lesión visceral. A veces el saco no atraviesa todas las capas musculares de la pared abdominal discurriendo entre los planos aponeuroticos normales (Eventración intrafascicular). El tamaño del saco muchas veces no es tenido en cuenta pero debería tenérselo pues esta en relación directa con el contenido y determinaría la relación continente-contenido.
3- Contenido: es visceral y estaría dado por epiplon mayor y asas intestinales delgadas y gruesas.
El contenido en relación con el anillo determina muchas veces la forma de presentación:
a- Reductible: se puede ingresar a la cavidad el contenido visceral
b- Irreductible. no se puede ingresar a la cavidad el contenido visceral.
c- Coercible. Cuando una vez reducida las vísceras a la cavidad no regresan a ocupar el saco eventrogeno, por lo menos en forma inmediata.
d- Incoercible: inmediatamente el contenido regresa al saco.
e- Atascamiento: es aquella eventración irreductible que presentan signos y síntomas de una oclusión intestinal.
f- Estrangulación. es aquella eventración irreductible que presentan signos y síntomas de sufrimiento vascular visceral asociado o no a oclusión intestinal y singnosintomatologia peritoneal.
g- Perdida de domicilio: es aquella eventración cuyo contenido no puede regresar a la cavidad abdominal por haberse alterado la relación continente- contenido.
En la eventración aguda la estructura patológica varia pues no hubo el tiempo necesario para la constitución reparativa cicatrizal.
El anillo esta formado por los diferentes planos musculoaponeuroticos que forman la pared abdominal. Como veremos algunos de ellos puede estar cerrados.
No suele existir saco pues no tuvo tiempo de formarse la estructura fibroconjuntiva.
Las vísceras pueden estar contenidas por el epiplon mayor o exteriorizarse en grado variable hacia el exterior.
Desde el punto de vista patológico en gran proporción se asocian a patologías sépticas.
FISIOPATOLOGIA:
Entre los cirujanos dedicados a la patología de las paredes abdominales es habitual escuchar que la eventración es una “Enfermedad parieto-respiratoria” y se sustenta en:
1- la estructura anatómica en donde los musculos abdominales y de las paredes torácicas que intervienen en la ventilación se encuentran interdigitados (Musculo pectoral mayor y oblicuo mayor) y en relación directa con las 2 cavidades (Musculo Diafragma).
2- el mecanismo fisiológico de la respiracion de tipo toracoabdominal. La espiración forzada toma como musculos abdominales parietales como accesorios.
Los musculos abdominales actúan como una verdadera cincha que comprime la cavidad aumentado la presión intracavitaria como se observa en la tos, expectoración, vomito, diarrea o en el esfuerzo defecatorio. La kinesioterapia respiratoria actúa sobre el sistema expiratorio para mejorar la eliminación de secreciones del árbol respiratorio en el postoperatorio. Por lo tanto existe una relación antagonista de los musculos parietales con el músculo diafragma pero que permite ser sinergica sobre el sistema ventilatorio. La relación transverso-diafragma permite entender las complicaciones ventilatorias que provoca una solución de continuidad en la pared abdominal representada por una eventración.
Esto provoca una alteración de las presiones intraabdominales que se observa en el tono y trofismo muscular, en la irrigación de las vísceras con alteraciones edematosas a nivel mucoso y submucoso de las vísceras huecas. A todo este conjunto signosintomatico se lo denomino “Eventracion-enfermedad” por Rives J. Este mismo observo que en las eventraciones grandes en donde existía una perdida de domicilio permanente y fija la capacidad respiratoria se encuentra alterada en forma latente evidenciable en los esfuerzos, pero, en aquellas eventraciones en donde el contenido sale y entra con los movimientos respiratorios el músculo diafragma altera su función provocando una verdadera alteración del sistema ventilatorio.
La eventracion-enfermedad se expresa por los siguientes signos:
1-Respiratorios. Trastornos respiratorios con respiracion en 4 tiempos de Rives o con movimiento paradojal tipo volet costal del contenido abdominal.
2-Musculares: trastornos troficos y vasculares.
3-Viscerales: edema de mucosa y submucosa
4- Vasculares: rémora venosa y disminución de la precarga cardiaca con predisposicion a la trombosis.
Por lo enunciado se puede afirmar como menciona Barroetaveña J. Y Haerzage L “Operar una eventración no es solamente cerrar una brecha parietal; este es un criterio simplista, que expone a zozobras y fracasos”
ETIOLOGIA:
Uno con una razón simplista podría afirmar que una eventración se produce por:
1- Fue ejecutado mal el nudo del material de sutura. (Hecho posible pero prevenible)
2- Se rompe el material de sutura (Actualmente muy improbable)
3- Se lesionan y desgarra el tejido suturado. Esto es lo mas probable y va de la mano con la infección que debilita los tejidos.
Múltiples son los factores que intervienen en la génesis de una eventración. Teniendo en cuenta un criterio ecologista habría que tener en cuenta:
1- Paciente con su enfermedad
2- Medico cirujano
3- Medio ambiente hospitalario
Alguna vez será responsable algún determinante en forma solitaria, pero, en general actúan en forma simultánea varios factores. Estos factores se interrelacionan y se podrían clasificar en predisponentes y desencadenantes.
1-FACTORES PREDISPONENTES: Aquí analizaremos los factores relacionados con el paciente, la operación y la enfermedad.
Relacionados con el paciente:
La edad aparece como factor pero hay que considerar que en la tercera edad son mas frecuentes y complejas las enfermedades que requieren tratamiento quirúrgico.
El estado nutricional es un determinante importante y esto se observo en la desnutrición grave en donde las intervenciones quirúrgicas presentan el triple de morbimortalidad. La hipoproteinemia es un determinante pues los aminoácidos intervienen en la reparación cicatrizal de la herida operatoria. La disminución de la vitamina C (Cofactor en la síntesis de colageno que es responsable de la cicatrización) y del complejo B que regula las funciones enzimaticas celulares son factores importantes a tener en cuenta.
Las enfermedades neoplasicas contribuyen como factor predisponente pues conlleva un estado de anorexia y adelgazamiento importante.
La obesidad al ser la intervención quirúrgica mas complicada y presentar mayor contenido abdominal lo convierte en un factor mas que importante.
La diabetes por presentar una microangiopatia provoca una predisposicion especial a la alteración cicatrizal e infecciosa que hacen de este paciente presente potencialemte mayor posibilidad de la aparición de una eventración.
La microangiopatia se observa también en pacientes irradiados o con grandes cicatrices por lo tanto hay que resecar estos tejidos para una mejor cicatrización.
Varios son las sustancias (Urea) o medicamentos (Corticoides o antineoplasicos) que retardan la cicatrización predisponiendo al paciente a la eventración.
Relacionados con la operación:
La anestesia debe asegurar una relajación muscular en todo el acto quirúrgico para permitir una laparorrafia eficaz y la extubacion del paciente debe ser lo mas tranquila posible para poner a tensión innecesaria la sutura parietal.
El tipo de incisión juega un papel importante pues esta deben ser lo mas anatómica posible en pos de respetar los musculos y nervios que aseguran un trofismo adecuado para la cicatrización. Por esto seria mejor las incisiones transversas u oblicuas y estrelladas (0,92% de eventraciones) que las longitudinales (2,24%).
Todo drenaje que salga por la herida predispone a una eventración por la posibilidad de que en su trayecto infecte toda la herida operatoria. Es aconsejable exteriorizar los drenajes por contraabertura.
El material de sutura mal escogido en estructura y en tamaño favorece la ruptura o complicación del mismo acarreando una predisposicion innecesaria al paciente.
Relacionados con la enfermedad:
Entre los mas importantes podemos mencionar a la infección endogena o por aun la exógena llevada a la herida por el cirujano desde el medio hospitalario. La infección provoca un debilitamiento de los tejidos que posibilita el desgarro musculoaponeurotico por la tensión ejercida por la sutura.
2- FACTORES DESENCADENANTES: aquí el factor determinante es aquel que conlleve a un aumento de la presión intraabdominal. Esto puede suceder por 2 motivos: a) por aumento del contenido (Ileo, Ascitis, etc), o, b) por aumento de la tension parietal (Tos, vomitos, etc). La resistencia cicatrizal según Lichtenstein seria del 70% a los 2 meses del acto quirúrgico y de aquí hasta el año no se adquiriría una resistencia semejante a la normal.
La presión intraabdominal varia entre 8 cm de agua en la parte superior y 15 en la parte inferior. Alcanza hasta 150 cm de agua durante la tos o el vomito.
La presión se distribuye sobre toda la pared abdominal en forma homogénea con mayor tensión en sentido laterolateral por lo que las incisiones longitudinales presentan mayor posibilidad de eventración.
CLASIFICACION:
Varios son los ítems a tener en cuenta para poder dar una clasificación concreta y por esto no se puede efectuar una. Se debe contemplar la ubicación, el tamaño del anillo, el tamaño del saco, si se trata de un caso inicial o recidivado, en caso de estar recidivada si posee prótesis, si el anillo es totalmente musculoaponeurotico o se asocia a la presencia de un hueso (eventración marginal) o de un órgano. Evidentemente es difícil, por esto veremos varias clasificaciones que tendrán en cuenta cada una de estos aspectos.
CLASIFICACION POR UBICACIÓN: de Sibilla
1- Medianas parciales o totales
2- Laterales
3- Posterolaterales o costolumboiliaca
CLASIFICACION POR UBICACIÓN Y ESPECIALES. De Garriz y Gonzalez
1-Topografica: A- Supraumbilicales - Infraumbilicales - Supra-infraumbilical
B- Medianas - Paramedianas - Laterales
2- Complejas: a- Recidivadas
b- Complicadas
c- Pericolostomicas
d- Marginales
CLASIFICACION POR UBICACIÓN Y DIRECCION DE LA INCISION:
1- Verticales A- Supraumbilicales - Infraumbilicales - Supra-infraumbilical
B- Medianas - Paramedianas - Laterales
2- Transversas A- Medianas
B- Laterales
3- Posterolaterales
CLASIFICACION POR TAMAÑO DEL ANILLO: es de practica habitual tomar el diámetro transverso mayor.
A- Pequeñas: - 4 cm
B- Medianas: 4 a 7 cm
C- Grandes: + 7 cm
D- Groseras: + 14
Estas ultimas se denominan “Eventración monstruosa de Goñi Moreno” o “Estremely large abdominal hernias de Cokkins” que en general se acompañan de irreductibilidad parcial o total por perdida de la relación continente-contenido.
CLASIFICACION PRACTICA: (“Tiempo - Veo y Toco”)
EVENTRACION
AGUDA CRONICA
ABIERTA CERRADA PRIMARIA SECUNDARIA
1- RETENIDA 1- 1ER TIPO
2- EVISCERACION 2- 2DO TIPO
1- 1ER GRADO
2- 2DO GRADO parcial o completa
3- 3ER GRADO
SEMIOLOGIA:
El cuadro clínico es diferente en las eventraciones agudas y crónicas:
Eventración aguda: Este tipo de eventración es mas frecuente en los hombres (3:1) por la potente musculatura y el tipo respiratorio que presenta. Se presenta entre el 0,3 y 3% de todas las intervenciones quirúrgicas abdominales.
Desde el punto de vista clínico la eventración aguda abierta no ofrece muchas dificultades ya que a simple vista uno puede efectuar el diagnostico.
En las eventraciones agudas cerradas son asintomáticas, oligosintomaticas o polisintomatica que hace difícil un diagnostico de certeza.
Sospechar ante un paciente con desasosiego, con febricula, taquicardia y con síntomas a nivel de la cicatriz. A esto uno lo llamaría un postoperatorio tórpido.
A veces el paciente refiere una sensación como de desgarro muscular. Se asocia con cierta frecuencia un liquido seroso sanguinolento por los bordes de la herida (Lavado de carne) que empapa los apositos que la cubren. Cuando el proceso se profundiza se asocia con los síntomas de un abdomen agudo oclusivo. Siempre que un paciente recupera el transito intestinal en el postoperatorio y luego lo pierde sospechar la presencia de una eventración aguda cubierta.
Todos estos datos nos obliga a explorar la herida operatoria para efectuar el diagnostico correspondiente. Veremos que a la palpación con mano llena se observa una depresión central en la herida y luego con técnica aséptica se puede tactar la víscera emergiendo entre los bordes musculoaponeuroticos de la brecha operatoria.
Con el correr del tiempo la víscera se cubrirá de fibrina y se inflamara la pared intestinal haciendo mas dificultosa la terapéutica de esta patología,
De no efectuar el tratamiento correcto el paciente presentara síntomas de oclusión intestinal con desequilibrios hidroelectroliticos, luego el paciente podrá ingresar a un cuadro séptico que asociado al cuadro primario de la primera operación puede ser mortal.
Las complicaciones mas frecuentes que se observan en la eventración aguda es la infección hecho de vital importancia para su resolución, el ileo mecánico, el estragulamiento de las asas intestinales, la hemorragia y por ultimo puede aparecer una fístula intestinal muchas veces de difícil tratamiento.
La tasa de mortalidad de una eventración aguda corre en relación con el proceso patológico asociado pero oscila entre el 17 y 34%.
Eventración crónica: clínicamente es una patología oligosintomatica. En general el paciente se presenta por tumor en general asociados a esfuerzos. Además el paciente refiere una sensación de pesadez en la zona asociado en muchas oportunidades a dolor que presenta 3 variantes: a- un dolor crónico de baja intensidad asociado a la inflamación del anillo, b- un dolor agudo tipo cólico asociado a episodios de trastornos intestinales y un dolo crónica que se localiza en la región epigastrica, ocasionado por la tracción de los mesos .
Existen otras presentaciones clínicas asociadas a episodios de complicación eventrogena como el atascamiento, la estrangulación o la simple irreductibilidad.
En la palpación uno tendrá que determinar la ubicación, el tamaño del anillo y del saco, el trofismo de la musculatura periférica, la reductibilidad del contenido sacular para evidenciar la perdida de domicilio y observar y analizar el eventual contenido visceral del saco.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
En la eventración aguda uno debe pensar mas en el cuadro clínico general que en el locoregional, pues es el determinante de la conducta terapéutica. Así se deberá solicitar un examen de laboratorio sanguíneo que incluya un hemograma, uremia, creatininemia, ionograma, glucemia, hepatograma, coagulograma, estado acido-base, Rx de tórax y abdomen en posición de acostado y si se puede de pie. Se mejorara el cuadro clínico junto con la asistencia del terapista, cardiólogo y otros especialistas que formen el equipo interdisciplinario y si es factible se intervendrá quirúrgicamente.
En la eventración crónica en cambio nos dirigimos hacia una intervención quirúrgica programada en donde uno debe:
1- Evaluar el estado clínico general del paciente efectuando un examen en salud para diagnosticar patologías asociadas oilgosintomaticas.
2- Descartar patologías prevalentes por edad, sexo o residencia.
3- Si el paciente presenta síntomas intestinales deberá evaluarse el transito colonico para descartar patología orgánica.
4- Objetivar el estado funcional respiratorio con la asistencia de un neumonologo y la espirometria. Ver fisiopatologia de la eventración.
5- Objetivar el estado nutricional e inmunologico si existen evidencia de su alteración.
Por lo tanto de solicitara un examen sanguíneo completo, Rx de tórax y de abdomen, electrocardiograma con evaluación cardiologica y espirometria con evaluación neumonologica.
NORMAS GENERALES PARA EL TRATAMIENTO:
En la eventración aguda la conducta terapéutica esta determinada por el cuadro patológico del paciente.
Si el paciente esta en muy mal estado clínico una intervención quirúrgica con intensión de reparar la patología parietal puede ser mortal. Por eso se sugiere en estos casos apuntalar al paciente desde el punto de vista general y diferir el tratamiento quirúrgico. Mientras tanto se puede confeccionar un corse de contención denominado “Montgomery” con cintas adhesivas, bajalenguas, apositos y catéteres.
Si el paciente lo permite se intervendrá quirúrgicamente en forma inmediata. Con esta conducta, 2/3 de los pacientes se curan y 1/3 en forma alejada presentaran una eventración crónica.
La intervención quirúrgica en un paciente que no presente infección de la herida será la re-sutura por planos con puntos separados con tomas gruesa desde el borde. Algunos cirujanos agregan los denominados capitones (Puntos de sutura groseros que toman tosa la pared colocados en forma intercalada con el cierre normal efectuado). No somos partidarios de esta terapéutica, consideramos que en esta circunstancia se debe colocar una prótesis y efectuar algunas incisiones de descarga para asegurar el resultado.
En caso de infección de la herida operatoria se debe colocar una prótesis y dejar la herida abierta para una curación por segunda intención. La prótesis debe ser de material irreabsorbible (Polipropileno) con los recaudos de extraperitonizar la prótesis sea aislando de las vísceras con un colgajo peritoneal o creando un espacio omentoperitoneoparietal con el epiplon mayor.
En la eventración crónica como es una operación programada uno prepara al paciente para que se encuentre en las mejores condiciones que aseguraran el tratamiento curativo. Por lo tanto se incluye los siguientes pasos:
1- PREPARACION PREOPERATORIA: esencialmente en esta etapa se dirige a tratar la eventual patología respiratoria (EPOC) con broncodilatadores y cinesiología y preparar al paciente para adecuar el continente al contenido. Nosotros somos proclives a no descartar ninguna arma del arsenal terapéutico por lo que utilizamos el neumopeitoneo de Goñi Moreno. Este lo efectuamos a través de catéteres percutaneos, en forma progresiva, ambulatoria y con seguimiento objetivo a través del examen funcional respiratorio (espirometria normal o con resultados semejantes al inicio del procedimiento).
2- TECNICA Y TACTICA QUIRURGICAS: Muchas son las técnicas utilizadas en la reparación de la patología eventrogena y en general su uso estará acorde a la ubicación y tamaño de la eventración.
En general la táctica quirúrgica consta de 2 pasos: 1- de exposición y 2- de reparación.
Se comienza con la exeresis losangica de la cicatriz y de la ulcera asociada. Diéresis del tejido subcutaneo. Disección del saco hasta el anillo, disección hasta 3 o 4 cm. desde el borde del anillo labrando colgajos dermograsos que se cuidaran con un segundo campo o con gasas embebidas en soluciones antisépticas, apertura del saco para explorar el contenido, eventual desbridammiento del contenido visceral (tener especial cuidado de no lesionar el contenido visceral) y luego se efectuara la plástica reparativa adecuada según el caso. Esta podrá ser utilizando los tejidos del paciente exclusivamente o asociado a elementos protesicos. Es muy importante el buen drenaje de las cavidades cerradas y en caso de colocación de prótesis esta debe estar ubicada en forma extraperitoneal y alejada o aislada del tejido subcutaneo.
Una pregunta habitual es: ¿Cuando colocar una prótesis? Y la respuesta es cuando el cirujano lo considere necesario!. En forma absoluta se indica prótesis en las eventraciones lumbares, en las marginales, en los grandes defectos parietales y en la urgencia.
Además en forma asociada se utilizara profilaxis antibiótica, profilaxis del tromboembolismo pulmonar y catéteres nasogastricos y vesicales.
3- SEGUIMIENTO POSTOPERATORIO: el mejor postoperatorio es el que cursa con escaso dolor por lo tanto la analgesia es fundamental. Se efectuara el seguimiento de la herida operatoria con curaciones diarias con antisépticos. Los drenajes se retiraran en la medida que su débito sea negativo. La dieta se indicara cuando se restablezca el transito intestinal. La movilización será precoz. Luego este paciente será controlado en forma alejada. Nosotros poseemos un protocolo de seguimiento a 5 años.
4- COMPLICACIONES: Se observan:
Hematomas y equimosis: en general requieren tratamiento medico. En caso de la hemorragia ser muy abundante considerar la reoperacion.
Infección: este es un hecho desgraciado pues es uno de los elementos que pueden determinar el fracaso de nuestra terapéutica. De presentarse se deberá drenar el foco séptico con toma de cultivo, se realizaran curaciones locales y se indicara tratamiento antibiótico si el caso lo requiere.
Deshicencia dermograsa: esta puede estar asociada a infección por lo que se tratara pensando en una cicatrización por segunda.
Fístulas intestinales: esta se puede presentar en lesiones no advertidas durante el desbridamiento visceral.
Reacciones alérgicas: sobre todo a las cintas adhesivas.
Dolor: esta puede aparecer como posibilidad del atrapamiento por un punto de algún nervio
domingo, 29 de junio de 2008
martes, 6 de mayo de 2008
CLASE "ANATOMÍA DE LA REGIÓN INGUINAL EN EL ACCESO ABIERTO Y LAPAROSCÓPICO DE LA HERNIA INGUINAL"
Dr. Sergio Madeo
Sir Astley Paston Cooper (1768-1841)
«Ninguna enfermedad exige más imperiosamente que las diversas variedades de hernias, conocimientos anatómicos precisos unidos a una gran capacidad quirúrgica».
Ogilvie
«He conocido más de un centenar de cirujanos, a quienes yo dejaría que me extirpasen la vesícula biliar, pero solamente a uno de ellos le dejaría operarme de una hernia inguinal».
Ricardo Fiochhieto (1950)
“La curación radical del ciento por ciento de las hernias puede ser un imposible, pero mientras tanto, y para acercarse a este ideal, hay que esforzarse continuamente en dar a nuestros herniados lo que se estima mejor en cada momento, fundándose en la ciencia y en la experiencia…”
«No operar hernias sin entender el mecanismo, la anatomía y la terapéutica».
Chester Mc Vay (1911-1987)
«En la historia de la cirugía, ningún tema suscitó tantas discusiones como la reparación de las hernias de la ingle».
Ravitch (1969)
«Aunque el cirujano no tuviera más campo de actividad que la herniotomía; merecería la pena serlo, y dedicar toda la vida a ese servicio».
Condon (1978)
“The anatomy of the inguinal region is misunderstood by some surgeons of all levels of seniority”
Mariano Egea (1995)
“A lo largo de los años la región inguinal y sus estructuras han sido descritas de múltiples formas y con terminología diferente generando un clima de confusión. Conceptos como aponeurosis, ligamentos, membranas, fascias o “capa grasa”, han sido con demasiada frecuencia en el pasado utilizados sin un rigor anatómico definido y sin una adecuada precisión. Los errores podrían ser atribuidos entre otras cosas, al estudio sobre cadáveres, al tratamiento de fijación de las piezas o a las imprecisas observaciones en quirófano por cirujanos con pobres conocimientos anatómicos”.
REGION INGUINOABDOMINOCRURAL
Sinónimos: Región inguinal de Petequin
Región ilioinguinal de Richet
Región del conducto inguinal de Tillaux
También denominada región de la ingle esta deter¬minada por el cuadrilátero de Fruchaud cuyos límites son:
• Arriba: línea horizontal que pasa por las espinas ilíacas antero-supe¬riores.
• Abajo: línea paralela a la ante¬rior que pasa por la es¬pina del pubis.
• Afuera: línea vertical que pasa a 1 centíme¬tro por dentro de la es¬pina ilíaca ant-sup.
• Adentro: línea para¬lela a la anterior que pasa a 1 centímetro de la línea media. 
Cuadrilátero de Fruchaud y agujero miopectíneo
Dentro de este cuadrilátero se expresan o aparecen todas las her¬nias inguino¬cru¬ra¬les, pues se encuentra el agujero miopectíneo de Fruchaud, limitado arriba por el borde inferior del músculo transverso, hacia adentro el borde lateral del músculo recto y abajo la rama iliopubica del coxal con el músculo psoasiliaco y pectíneo. Esta superficie esta cubierta por la fascia transversalis y por la presencia de la arcada inguinal reforzada por el ligamento iliopubico de Thompson se divide en 2 sectores, el superior o inguinoabdominal y el inferior o inguinocrural. En el sector superior se producen las hernias inguinales y en el inferior las hernias crurales o femorales.
Efectuaré un repaso de la anato¬mía de la región siguiendo un esquema tradicional desde la su¬perficie a la profun¬didad.
Se describirá
1. Piel y tejido subcutáneo
2. Plano muscular
a. Aponeurosis del oblicuo mayor y dependencias
b. Músculo oblicuo menor y dependencias
c. Músculo transverso y dependencias
d. Anillo crural
e. Anillo miopectineo de Fruchaud
3. Pared posterior o fascia transversalis y sus dependencias
4. Espacio preperitoneal
5. Elementos vasculonerviosos
6. Visión laparoscopica.
1- PIEL Y TEJIDO SUBCUTANEO:
La piel elástica y distensible cubierta por pelos en el sector interno, presenta líneas de Langer-Dupuytren que poseen una dirección horizontal. Es por ello que sugiero que las insiciones sean en la misma dirección para que la cicatriz posea un resultado estético.
El tejido subcutáneo se dispone en dos capas:
1-Superficial o fascia de Camper muy adiposa con una condensación alveolar
2-Profunda o fascia de Scarpa que es laminar por cuya superficie transcurren los vasos arteriales originados en la arteria femoral y venosos que finalizan en el cayado de la vena safena, de afuera hacia adentro, cir¬cunflejos iliacos externos, subcutáneo abdominales y pudendos externos superiores. Los nervios son sensitivos y corresponden a ramas de los últimos intercostales y de los abdominogenitales mayor (nervio iliohipogastrico) y menor (nervio ilioinguinal). Hacia medial por dentro de la espina del pubis el tejido fibroadiposo posee una dirección cefalopodálica y forma el ligamento suspensorio de las bolsas y el pene. Esta fascia se continua hacia las bolsas formando el dartos y hacia abajo en el perine donde se denomina fascia de Colles (no confundir con el 3er pilar de Colles).
2- PLANO MUSCULAR:
En esta región encontramos los músculos anchos del abdomen, representa¬dos por el recto anterior mayor del abdomen, oblicuo mayor del abdomen, oblicuo menor del abdomen, transverso y piramidal.
vasos iliacos externos
vejiga
peritoneo
espacio preperitoneal
fascia transversales
músculo transverso
músculo oblicuo menos
músculo oblicuo mayor
vasos femorales
fascia de Gallaudet
cordon espermatico
MUSCULO OBLICUO MAYOR: Es el músculo mas superficial y en esta región es total¬mente aponeurótico. Sus fibras se dirigen hacia abajo-adentro insertándose en la espina ilíaca anterosuperior (EIAS), pubis y línea alba jun¬to con las aponeurosis de los otros músculos formando la vaina del recto ante¬rior mayor. Existe un espacio entre la cara profunda de esta aponeurosis y la porción aponeurótica del músculo oblicuo menor subyacente, denominado "Espacio de Jalaguier-Bertola" en donde antiguamente se efectuaban las incisiones de descarga.
Dependencias:
1. Arcada inguinal o Arco de Falopio o Ligamento de Poupart.
2. Pared anterior del conducto inguinal.
3. Orificio inguinal externo (pilares).
4. Ligamento de Gimbernat.
5. Fascia de Gallaudet.
1- Arcada inguinal o Arco de Falopio o Ligamento de Poupart: Como se menciono esta aponeurosis se inserta en la EIAS y forma un arco por desdoblamiento de de las fibras aponeuróticas que finaliza en la espina del pubis, es reforza¬da por detrás por un engrosamiento de la fascia transversalis llamada cintilla iliopubica de Thomson, otorgándole a este una resistencia ma¬yor. Por la presencia de la cintilla iliopectinea por debajo del arco, encontramos: por dentro el anillo crural con el contenido vascular iliaco-femoral y por fuera un anillo musculoaponeurotico con contenido muscular (Músculo psoasiliaco) y nervioso (nervio crural y femorocutáneo).
2- Pared anterior del conducto inguinal: es una pared aponeurótica que se secciona en el sentido de sus fibras para acceder al trayecto inguinal.
3- Orificio inguinal externo (pilares): las fibras aponeuróticas cerca de la espina del pubis se abren para formar los pilares interno y externo limitando el Ori¬ficio inguinal su¬perfi¬cial, cerrado en profundidad por una continuidad del pilar interno con¬tralateral llamado ligamento reflejo de Polya o ligamento de Colles. En una investigación anatómica efectuada por Anson-McVay sobre el orificio inguinal superficial se observo que este en el 37% de los casos estaba mas halla de la proyec¬ción de la arteria epigastrica, el 52% se hallaba a este nivel y solo el resto estaba por dentro, por lo que se llega a la conclusión de que el orificio inguinal superficial por lo general es grande, pero no representa una patología sino una ventaja en examen del conducto inguinal.
4- Ligamento de Gimbernat: se denomina a una extensión aponeurótica de inserción del músculo oblicuo mayor sobre la cara externa de la espina pubiana que limita por dentro el anillo crural.
5- Fascia de Gallaudet: es una fas¬cia de re¬vestimiento externa se extiende cubriendo al cordón espermáticoo en toda su superficie, llamada fascia espermática superfi¬cial.
Orificio inguinal externo o superficial: a- fibras arciformes, b- 3er pilar o pilar de Colles, c- pilar interno, d- pilar externo.
En última figura se observa los diferentes tamaños del anillo y sus porcentajes (Anson-McVay: 1958)
MUSCULO OBLICUO MENOR: Forma la capa media y en esta región es muscular casi hasta el borde externo del músculo recto.
Dependencias:
1. Fascia fibrocremasteriana.
2. Pared superior del conducto inguinal.
3. Complejo funcional
1- Fascia fibrocremasteriana o fascia espermática media del cordón espermático, que es formado por el músculo cremaster.
2- Pared superior del canal inguinal; junto con el músculo transverso forman el "techo".
3- Complejo funcional: Al llegar a la cara anterior del músculo recto se hace aponeurótico suele unirse a la aponeurosis del músculo transverso que en alguna oportunidad (7% en la población blanca norteamericana) forma el mal denominado “tendón conjunto”. En realidad con el músculo transverso actúan en forma sinérgica obliterando y cerrando a modo de compuerta la pared posterior, por lo tanto se debe denominar “Complejo funcional”. Entre el borde inferior de este músculo, el borde externo de la vaina del recto reforzado por el ligamento de Henle y la arcada inguinal reforzada por el Ligamento de Thompson determina el Cuadrilátero de W. Hessert, que cumple un pa¬pel patogénico de la hernia directa. "en un estudio comparativo efectuado por Abbadía (Hernia; 2001), entre pacientes con hernia y cadáveres frescos sin hernia se encontró que esta área es 3 veces mas grande de lo normal (p: 0,001). Otros describen a esta región con el “Triangulo de Hesselbach” limitado por dentro por el borde lateral del músculo recto anterior, la arcada inguinal reforzada por el ligamento de Thompson hacia abajo y afuera limita con los vasos epigástricos.
Desde el punto de vista patogénico seria conveniente tener como limite inferior a la cresta pectínea configurando lo que Fruchaud denomino "A¬gujero músculo-pectíneo" o como lo describió Hasselbach en 1814 que excluyendo al sector vascular del anillo crural llegando al ligamento de Cooper denomino “Zona de debilidad”. Tenien¬do en cuenta este espacio se comprenderá el porque de hablar de la her¬nia inguinocrural y no inguinal y crural separadas.
MUSCULO TRANSVERSO: es el músculo mas profundo de la región y es totalmente muscular, solo en el sector interno se hace aponeurótico como ya menciono. Su borde inferior esta por encima del borde inferior del músculo oblicuo menor, por ello, se debe reclinar hacia arriba el menor para poder observarlo. Es el músculo más importante de la región inguinal. Tal es esta aseveración que Anson, Morgan y McVay afirmaron que una buena her¬nioplastía debe restablecer sin tensión la capa del transverso a su fun¬ción normal.
Dependencias
1. Arco del transverso
2. Pared superior del conducto inguinal.
3. Complejo funcional
Cuando se habla de la capa del transverso se entiende con¬juntamente el músculo y el tendón y su fascia. El borde inferior del músculo transverso posee un arco curvo desde el orificio inguinal profundo hasta la espina del pubis determinando el llamado "arco transverso abdominal" limite superior de las hernias di¬rectas. En su sector interno como ya mencionamos forma el "tendón con¬junto", termino que ha suscitado controversias en confundirlo con el llamado "Complejo funcional" que es el limite superior o techo del con¬ducto inguinal formado por estos dos músculos pero no fusionados como seria en el sector interno y por ello llamarse tendón conjunto.
Zonas herniogenas de la región inguinocrural. 1- orificio inguinal profundo (hernias indirectas), 2- cuadrilatero de W. Hessert hernias directas) y 3 anillo crural (hernias crurales o femorales).
TRAYECTO INGUINAL:
Esta formado por dos orificios (inguinal profundo y superficial) y cua¬tro paredes.
El orificio inguinal profundo esta formado por la hoz del transverso hacia arriba, los vasos epigástricos con el ligamento de Hesselbach por dentro y por debajo la cintilla iliopubica de Thompson. Las hernias a través de este orificio se denominan indirectas.
El orificio inguinal superficial esta formado por los pilares de inserción del músculo oblicuo mayor con sus fibras arciformes por encima y por detrás por el ligamento de Colles o reflejo de Polya.
La pared anterior esta formada por la aponeurosis del oblicuo mayor; la inferior por la arcada de Poupart o de Falopio; la superior por el com¬plejo funcional y la mas importante que es la posterior, formada por la fascia transversalis.
Este trayecto mide aproximadamente entre 4 y 5 centrimetros. 
En resumen:
1. Anterior: Aponeurosis del musculo oblicuo mayor
2. Posterior: Fascia transversalis
3. Inferior: Arco de Falopio o Poupart reforzado por la cintilla ilieopubica de thompson.
4. Superior: Complejo funcional muscular.
CONTENIDO: El cordón espermático es el contenido de este trayecto. Hay que destacar que este trayecto comunica los genitales externos con el abdomen y que varía según el sexo.
En el hombre: esta rodeado por tres fascias espermáticas y posee:
* tres nervios (Las ramas genitales de los ab¬domi¬nogenita¬les mayor y me¬nor y del genitocrural)
* tres arterias (la de¬fe¬ren¬cial, rama de la vesical inferior; la es¬per¬matica, rama de la aorta y la funicu¬lar, rama de la epigástrica)
* dos plexos veno¬sos (ante¬rior, que termina en la vena cava infe¬rior a la derecha y en la vena renal izquierda a la izquierda y el pos¬te¬rior que desemboca en la vena epigástrica)
* El con¬ducto defe¬rente
* Filetes nerviosos del gran simpático
* Con¬ducto peri¬to¬neova¬gi¬nal
* tejido celulogra¬so
* Va¬sos linfáticos.
En la mujer:
Encontramos el ligamento redondo que se inserta en el monte de Venus y desde ahí por el trayecto inguinal ingresa al abdomen y ter¬mina en el cuerno uterino. Además encontramos el ligamento de Nuck que es la obliteración del conducto peritoneovaginal.
FISIOPATOLOGIA
En 1807 Sir Astley Cooper señalo que el canal inguinal debía cerrarse por acción de los músculos transverso y oblicuo menor. En 1924 arthur Keith demostró esta hipótesis con estímulos faradicos de los nombrados músculos. Al estimular estos músculos se cierra el borde externo del orificio inguinal profundo sobre el borde interno y al mismo tiempo des¬ciende el arco del transverso, mecanismo denominado " de compuerta " ("shutter mechanism"). En conclusión existen varios mecanismos:
Primero: cierre del orificio inguinal profundo por contracción muscular.
Segundo: al contraerse el complejo muscular lleva el orificio inguinal profundo hacia afuera y arriba ubicándolo por detrás del músculo trans¬verso.
Tercero: al contraerse el músculo oblicuo mayor se cierra el orificio inguinal superficial, aplica el cordón contra la pared posterior y acoda el cordón estrechando el orificio inguinal profundo.
La contracción del músculo cremater aumentando de diámetro y ocluyendo el orificio inguinal profundo se descarta como mecanismo de contención del empuje visceral.
En el orificio crural no existe ningún mecanismo de defensa ante el em¬puje del contenido visceral abdominal, por lo tanto la génesis de una hernia depende de una disposición congénita individual, ligada a la dis¬tinta morfología de la pelvis en cada sexo.
ANILLO CRURAL
Este anillo se encuentra limitado por:
1- arriba: arcada inguinal reforzado por el ligamento iliopubico de Thompson.
2- adentro: por el ligamento de Gimbernat.
3- abajo: por el ligamento de Cooper.
4- afuera: por el ligamento iliopectíneo que une la eminencia pectínea a la arcada inguinal.
En su porción lateral se encuentra ocupado por el pasaje de los vasos iliacos externos que a este nivel pasan a denominarse vasos femorales. Por dentro de la vena femoral queda una región obliterada por una expansión de la fascia transversales denominada “Septum Crural” cuya debilidad permite la salida de las denominadas hernias crurales o femorales. En este lugar se ubica el ganglio de Cloquet-Rosenmuller descrito por Swijashe¬ninow.
AGUJERO MIOPECTINEO DE FRUCHAUD
En 1956 Henri Fruchaud describe el concepto de orificio miopectíneo ampliando el área en donde se producen las hernias según descripción del W. Hessert y de Hesselbach. También describe en su monografía la debilidad de la fascia transversales en el origen de todas las hernias. Recomienda la reconstrucción completa de toda la pared endofascial de este espacio. Este concepto forma la actual base de toda reparación protésica extraperitoneal. El agujero esta limitado por el complejo funcional oblicuo menor – transverso hacia arriba y el ligamento de Cooper con la inserción del músculo pectíneo hacia abajo, junto con la inserción del complejo muscular psoasiliaco. Este espacio se separa en 2 sectores por la arcada inguinal reforzado por el ligamento iliopúbico de Thompson, en un sector superior de otro inferior.
FASCIA TRANSVERSALIS O PARED RETROMUSCULAR: (FT) Hechos históricos relevantes:
• En 1804 y después en 1807 sir Astley Cooper describe por primera vez la fascia transversalis (FT) como una membrana diferente del peritoneo y constituida por dos capas: una capa interna que cubre el músculo transverso uniéndose íntimamente a su tendón muscular, y una capa más profunda, membranosa, que separa la anterior del peritoneo. Entre dicha capa posterior y el peritoneo se sitúa a su vez una capa grasa denominada extraperitoneal. Cooper también advierte sobre la importancia que tiene la FT como barrera ante la herniación (10,11).
• En 1814, Scarpa niega la existencia de dicha capa(12). En este mismo año, Franz Casper Hesselbach realiza la primera descripción detallada de la región inguinal, incluyendo el músculo transverso, la FT y el “triángulo inguinal superficial” (13).
• En 1823 Bogros describe un espacio triangular limitado lateralmente por la fascia iliaca, anteriormente por la FT y medialmente por el peritoneo (7).
• En 1841 Morton caracteriza a la FT como bilaminar tapizando a los vasos epigastricos entre sus dos hojas (14).
• En 1858 Retzius describe un espacio delimitado anteriormente por la FT-vaina posterior del recto y el hueso púbico y dorsalmente por la vejiga, y se extiende desde el ombligo al ligamento y músculo pubovesical del suelo pélvico (15).
• En 1889 Mackay confirma las observaciones de Cooper sobre la existencia de una vaina posterior al músculo transverso y una FT fácilmente identificable. Además, apoya la teoría bilaminar sobre la estructura de dicha fascia (16).
• En 1893 Lockwood emfatiza la importancia de reparar adecuadamente la FT para una correcta cirugía de la hernia (17).
• En 1899 Gerrish publica la primera ilustración sobre la FT como una capa diferente posterior al músculo recto por debajo de la línea semicircularis (16).
• En 1913 Meinshausen reconoce la intima fusión entre la FT y la aponeurosis del músculo transverso, establece su variación en grosor y resistencia como directamente proporcional al grosor del ligamento interfoveolar, y define a este ligamento como un componente de la FT y no del músculo transverso (como había descrito anteriormente Braune en 1884) (18).
• En 1921 Braus considera a la FT como todos los tejidos localizados entre el músculo transverso y el peritoneo (19).
• En 1922 Harrison es el primero en señalar la importancia de la FT en la patogenia de las hernias (20).
• En 1938 Anson y McVay reafirman los hallazgos de Mackay sobre la presencia de FT a nivel del músculo recto y mencionan que la llamada “membrana preperitoneal” es en realidad parte de la FT (21).
• En 1945 Lytle reinterpreta la importancia del anillo inguinal interno, pero vuelve a describir una “membrana o cubierta extraperitoneal” que forma la fascia espermática interna. Más tarde en 1970 describe la anatomía del anillo inguinal interno, el mecanismo fisiológico de contraventana y como debe repararse en la misma membrana sin perder su función (22,23).
• En 1946 Tobin reagrupa las definiciones de la FT en tres grupos: 1) la que tapiza el músculo transverso, 2) todos los tejidos entre el retroperitoneal y la fascia del transverso, y 3) todos los tejidos entre el músculo transverso y el peritoneo. Tobin cree que se debería usar la primera definición y también describe la fascia espermatica interna como estructura dependiente de la lámina ventral de la fascia retroperitoneal (24).
• En 1956 Fruchaud describe el concepto de orificio miopectíneo y el túnel de FT como origen de todas las hernias. Recomienda la reconstrucción completa de toda la pared endofascial de este espacio. Este concepto forma la actual base de toda reparación protésica extraperitoneal (25).
• A partir de 1959 Nyhus desarrolla la vía posterior describiendo la anatomía preperitoneal (26).
• En 1960 Anson menciona un plano facial preperitoneal que debe diferenciarse de la FT porque no tiene resistencia y no debe usarse en las reparaciones herniarias (27).
• En 1971 Condon acepta la definición tipo 1 de Tobin para la FT (28).
• En 1975 Fowler describe el anillo inguinal interno secundario como una estructura dependiente de la fascia preperitoneal (29).
• En 1987 Stoppa menciona que la única capa con capacidad de resistencia en el área inguinal es la FT (30).
• En 1989 Condon afirma la importancia del plano músculo-aponeurotico posterior en la génesis de las hernias, cuando se altera mediante ruptura, relajación o discontinuidad, y afirma que la FT tiene una estructura simple, considerando la presencia de dos capas como un artefacto de las preparaciones histológicas (31).
• En 1992 Read redescubre y difunde la estructura bilaminar de la FT (32).
Es la fascia que cubre al músculo y aponeurosis del transverso por de¬trás, separándola de la grasa preperitoneal. Fue descrita por Sir Astley Cooper en 1803. Esta fascia se extiende hacia abajo hasta insertarse en el ligamento de Cooper y se continua hacia abajo con la fascia endopelvica. De esta manera forma la pared posterior o retromuscular del agujero miopectíneo de Fruchaud. Además acompaña a los vasos femorales (vaina vascular Femoral de Anson-McVay) considerando el origen vascular. Esta fascia recubre la cara profunda de la capa muscular y en diferentes regiones posee una resistencia diferente. En el agujero miopectíneo posee máxima resistencia y su debilidad podría explicar el origen de las hernias.
Según Skandalakis la fascia transversalis es bilaminar. La hoja superficial se adhiere a la aponeurosis posterior del músculo transverso y la hoja profunda esta separada por tejido fibroconjuntivo resistente en medio del cual transcurren los vasos (Fascia de origen vascular). Entrar en disección en este sector puede causar hemorragias. En este espacio se encuentran las ramas de la arteria epigastrica: arteria funicular, arteria retropubiana y arteria anastomotica con la arteria obturatriz y afluentes venosos en forma de plexo: iliopúbica y rectusial, retropúbica (de la obturatriz) y la comunicante rectusioepigastrica que forman el anillo venoso de Bendavid.
CINTILLA ILIOPUBICA DE THOMPSON: Fue descrita por este en 1836 como una banda que pasa por encima de los vasos femorales reforzando la arcada inguinal de Falopio o Poupart por detrás y abajo.
FASCIA ESPERMATICA INTERNA: Esta resulta de una expansión de la capa superficial de la FT a nivel del orifi¬cio inguinal pro¬fundo.
En resumen tenemos 3 fascias espermáticas:
1- Superficial o de Gallaudet dependiente del músculo oblicuo mayor y que se extiende mas lejos siguiendo al cordón espermático.
2- Media o fibrocremateriana dependiente del músculo oblicuo menor que sigue al cordón y forma el músculo cremaster de las bolsas testicu¬lares.
3- Interna dependiente del músculo transverso y la fascia transver¬salis superficial.
LIGAMENTO DE HASSELBACH: Según los estudios de Leca esta formado por un engrosamiento del tejido fibroareolar que rodea a los vasos epigástricos adosándose a la fascia transversalis a unos 8 a 10 milímetros del limite interno del orificio inguinal profundo.
LIGAMENTO DE HENLE: Es el soporte aponeurótico del ángulo interno del área débil originado por la inserción del músculo recto anterior del abdomen que a veces se extiende lateralmente uniéndose al ligamento de Cooper y termina en la línea pectínea y tiene su origen en el arco de Douglas o línea semilunar formada por la disposición de las vaina de los rectos.
ESPACIO PREPERITONEAL
Es el espacio entre el peritoneo por detrás y la fascia tranversalis. Según Skandalakis la fascia tranversalis es bilaminar, por lo tanto este espacio es avascular y puede disecarse sin complicaciones hemorrágicas.
Según el lugar donde nos encontremos este espacio se denomina: medialmente: espacio retropubico de Retzius y lateralmente: al espacio de Bogros.
ELEMENTOS VASCULONERVIOSOS:
ARTERIAS: la arteria iliaca externa antes de llegar al anillo crural emite la arteria circunfleja iliaca profunda (inconstante) que se dirige en profundidad a la arcada inguinal y a la cresta iliaca y la arteria epigástrica. La arteria epigástrica posee una dirección ascendente y medial que trascurre dentro de la fascia transversales para ingresar en la cara profunda del músculo recto anterior. En su origen esta arteria otorga las ramas: funicular para el cordón, la retropubica que se dirige a medial para unirse con la contralateral y la anatomotica con la arteria obturatriz.
VENAS: como se menciono son afluentes de la vena epigástrica y se ubican dentro de la dos capas de la fascia transversalis. Forman en anillo venoso de Bendavid.
NERVIOS: corresponden a las ramas del plexo lumbar y son:
1- nervio abdominogenital mayor o iliohipogastrico
2- nervio abdominogenital menor o ilioinguinal
3- nervio genitocrural
4- nervio femorocutáneo
5- nervio obturador
6- nervio crural
Es muy importante reconocer el trayecto de los diferentes nervios nombrados para evitar su lesión y de esa manera causar dolores (inguinodinia) o alteraciones funcionales.
VISION LAPAROSCOPICA:
Esta visión cambia según la técnica que se utilice (TEP o TAPP), pues si bien los elementos son los los mismos la observación de los mismos requerirá de una interpretación diferente.
Vista de la cara posterior de la región inguinoabdominocrural. En línea llena los elementos de importancia.
Al observar los dibujos previos se identifica que el lugar de abordaje será lateral a los ligamentos umbilicales. Es importante reconocer inicialmente la región del retropubis, desde allí nos dirigimos a lateral reconociendo el Ligamento de Cooper. Tener cuidado con la presencia de vasos anastomoticos entre la epigástrica y la obturatriz. Mas hacia adentro nos encontramos con 2 riendas: una medial que se dirige hacia la pelvis menor que es la rienda deferencial y otra lateral que se dirige hacia arriba que es la rienda espermática pues contiene a los vasos espermáticos. El angulo formado por las 2 riendas se denomina Triangulo de Doom o de la muerte (TD) pues en su interior se encuentran los vasos iliacos externos y por fuera de la rienda lateral o espermática hasta el ligamento ilipubico de Thompson se denomina Triangulo del dolor (TP) pues en esta zona se ubican los diferentes nervios del plexo lumbar que se dirigen hacia la región.
Triangulo de Doom o de la muerte o del peligro o de las desdichas de Spaw.
