Dr. Sergio Madeo
Sir Astley Paston Cooper (1768-1841)
«Ninguna enfermedad exige más imperiosamente que las diversas variedades de hernias, conocimientos anatómicos precisos unidos a una gran capacidad quirúrgica».
Ogilvie
«He conocido más de un centenar de cirujanos, a quienes yo dejaría que me extirpasen la vesícula biliar, pero solamente a uno de ellos le dejaría operarme de una hernia inguinal».
Ricardo Fiochhieto (1950)
“La curación radical del ciento por ciento de las hernias puede ser un imposible, pero mientras tanto, y para acercarse a este ideal, hay que esforzarse continuamente en dar a nuestros herniados lo que se estima mejor en cada momento, fundándose en la ciencia y en la experiencia…”
«No operar hernias sin entender el mecanismo, la anatomía y la terapéutica».
Chester Mc Vay (1911-1987)
«En la historia de la cirugía, ningún tema suscitó tantas discusiones como la reparación de las hernias de la ingle».
Ravitch (1969)
«Aunque el cirujano no tuviera más campo de actividad que la herniotomía; merecería la pena serlo, y dedicar toda la vida a ese servicio».
Condon (1978)
“The anatomy of the inguinal region is misunderstood by some surgeons of all levels of seniority”
Mariano Egea (1995)
“A lo largo de los años la región inguinal y sus estructuras han sido descritas de múltiples formas y con terminología diferente generando un clima de confusión. Conceptos como aponeurosis, ligamentos, membranas, fascias o “capa grasa”, han sido con demasiada frecuencia en el pasado utilizados sin un rigor anatómico definido y sin una adecuada precisión. Los errores podrían ser atribuidos entre otras cosas, al estudio sobre cadáveres, al tratamiento de fijación de las piezas o a las imprecisas observaciones en quirófano por cirujanos con pobres conocimientos anatómicos”.
REGION INGUINOABDOMINOCRURAL
Sinónimos: Región inguinal de Petequin
Región ilioinguinal de Richet
Región del conducto inguinal de Tillaux
También denominada región de la ingle esta deter¬minada por el cuadrilátero de Fruchaud cuyos límites son:
• Arriba: línea horizontal que pasa por las espinas ilíacas antero-supe¬riores.
• Abajo: línea paralela a la ante¬rior que pasa por la es¬pina del pubis.
• Afuera: línea vertical que pasa a 1 centíme¬tro por dentro de la es¬pina ilíaca ant-sup.
• Adentro: línea para¬lela a la anterior que pasa a 1 centímetro de la línea media. 
Cuadrilátero de Fruchaud y agujero miopectíneo
Dentro de este cuadrilátero se expresan o aparecen todas las her¬nias inguino¬cru¬ra¬les, pues se encuentra el agujero miopectíneo de Fruchaud, limitado arriba por el borde inferior del músculo transverso, hacia adentro el borde lateral del músculo recto y abajo la rama iliopubica del coxal con el músculo psoasiliaco y pectíneo. Esta superficie esta cubierta por la fascia transversalis y por la presencia de la arcada inguinal reforzada por el ligamento iliopubico de Thompson se divide en 2 sectores, el superior o inguinoabdominal y el inferior o inguinocrural. En el sector superior se producen las hernias inguinales y en el inferior las hernias crurales o femorales.
Efectuaré un repaso de la anato¬mía de la región siguiendo un esquema tradicional desde la su¬perficie a la profun¬didad.
Se describirá
1. Piel y tejido subcutáneo
2. Plano muscular
a. Aponeurosis del oblicuo mayor y dependencias
b. Músculo oblicuo menor y dependencias
c. Músculo transverso y dependencias
d. Anillo crural
e. Anillo miopectineo de Fruchaud
3. Pared posterior o fascia transversalis y sus dependencias
4. Espacio preperitoneal
5. Elementos vasculonerviosos
6. Visión laparoscopica.
1- PIEL Y TEJIDO SUBCUTANEO:
La piel elástica y distensible cubierta por pelos en el sector interno, presenta líneas de Langer-Dupuytren que poseen una dirección horizontal. Es por ello que sugiero que las insiciones sean en la misma dirección para que la cicatriz posea un resultado estético.
El tejido subcutáneo se dispone en dos capas:
1-Superficial o fascia de Camper muy adiposa con una condensación alveolar
2-Profunda o fascia de Scarpa que es laminar por cuya superficie transcurren los vasos arteriales originados en la arteria femoral y venosos que finalizan en el cayado de la vena safena, de afuera hacia adentro, cir¬cunflejos iliacos externos, subcutáneo abdominales y pudendos externos superiores. Los nervios son sensitivos y corresponden a ramas de los últimos intercostales y de los abdominogenitales mayor (nervio iliohipogastrico) y menor (nervio ilioinguinal). Hacia medial por dentro de la espina del pubis el tejido fibroadiposo posee una dirección cefalopodálica y forma el ligamento suspensorio de las bolsas y el pene. Esta fascia se continua hacia las bolsas formando el dartos y hacia abajo en el perine donde se denomina fascia de Colles (no confundir con el 3er pilar de Colles).
2- PLANO MUSCULAR:
En esta región encontramos los músculos anchos del abdomen, representa¬dos por el recto anterior mayor del abdomen, oblicuo mayor del abdomen, oblicuo menor del abdomen, transverso y piramidal.
vasos iliacos externos
vejiga
peritoneo
espacio preperitoneal
fascia transversales
músculo transverso
músculo oblicuo menos
músculo oblicuo mayor
vasos femorales
fascia de Gallaudet
cordon espermatico
MUSCULO OBLICUO MAYOR: Es el músculo mas superficial y en esta región es total¬mente aponeurótico. Sus fibras se dirigen hacia abajo-adentro insertándose en la espina ilíaca anterosuperior (EIAS), pubis y línea alba jun¬to con las aponeurosis de los otros músculos formando la vaina del recto ante¬rior mayor. Existe un espacio entre la cara profunda de esta aponeurosis y la porción aponeurótica del músculo oblicuo menor subyacente, denominado "Espacio de Jalaguier-Bertola" en donde antiguamente se efectuaban las incisiones de descarga.
Dependencias:
1. Arcada inguinal o Arco de Falopio o Ligamento de Poupart.
2. Pared anterior del conducto inguinal.
3. Orificio inguinal externo (pilares).
4. Ligamento de Gimbernat.
5. Fascia de Gallaudet.
1- Arcada inguinal o Arco de Falopio o Ligamento de Poupart: Como se menciono esta aponeurosis se inserta en la EIAS y forma un arco por desdoblamiento de de las fibras aponeuróticas que finaliza en la espina del pubis, es reforza¬da por detrás por un engrosamiento de la fascia transversalis llamada cintilla iliopubica de Thomson, otorgándole a este una resistencia ma¬yor. Por la presencia de la cintilla iliopectinea por debajo del arco, encontramos: por dentro el anillo crural con el contenido vascular iliaco-femoral y por fuera un anillo musculoaponeurotico con contenido muscular (Músculo psoasiliaco) y nervioso (nervio crural y femorocutáneo).
2- Pared anterior del conducto inguinal: es una pared aponeurótica que se secciona en el sentido de sus fibras para acceder al trayecto inguinal.
3- Orificio inguinal externo (pilares): las fibras aponeuróticas cerca de la espina del pubis se abren para formar los pilares interno y externo limitando el Ori¬ficio inguinal su¬perfi¬cial, cerrado en profundidad por una continuidad del pilar interno con¬tralateral llamado ligamento reflejo de Polya o ligamento de Colles. En una investigación anatómica efectuada por Anson-McVay sobre el orificio inguinal superficial se observo que este en el 37% de los casos estaba mas halla de la proyec¬ción de la arteria epigastrica, el 52% se hallaba a este nivel y solo el resto estaba por dentro, por lo que se llega a la conclusión de que el orificio inguinal superficial por lo general es grande, pero no representa una patología sino una ventaja en examen del conducto inguinal.
4- Ligamento de Gimbernat: se denomina a una extensión aponeurótica de inserción del músculo oblicuo mayor sobre la cara externa de la espina pubiana que limita por dentro el anillo crural.
5- Fascia de Gallaudet: es una fas¬cia de re¬vestimiento externa se extiende cubriendo al cordón espermáticoo en toda su superficie, llamada fascia espermática superfi¬cial.
Orificio inguinal externo o superficial: a- fibras arciformes, b- 3er pilar o pilar de Colles, c- pilar interno, d- pilar externo.
En última figura se observa los diferentes tamaños del anillo y sus porcentajes (Anson-McVay: 1958)
MUSCULO OBLICUO MENOR: Forma la capa media y en esta región es muscular casi hasta el borde externo del músculo recto.
Dependencias:
1. Fascia fibrocremasteriana.
2. Pared superior del conducto inguinal.
3. Complejo funcional
1- Fascia fibrocremasteriana o fascia espermática media del cordón espermático, que es formado por el músculo cremaster.
2- Pared superior del canal inguinal; junto con el músculo transverso forman el "techo".
3- Complejo funcional: Al llegar a la cara anterior del músculo recto se hace aponeurótico suele unirse a la aponeurosis del músculo transverso que en alguna oportunidad (7% en la población blanca norteamericana) forma el mal denominado “tendón conjunto”. En realidad con el músculo transverso actúan en forma sinérgica obliterando y cerrando a modo de compuerta la pared posterior, por lo tanto se debe denominar “Complejo funcional”. Entre el borde inferior de este músculo, el borde externo de la vaina del recto reforzado por el ligamento de Henle y la arcada inguinal reforzada por el Ligamento de Thompson determina el Cuadrilátero de W. Hessert, que cumple un pa¬pel patogénico de la hernia directa. "en un estudio comparativo efectuado por Abbadía (Hernia; 2001), entre pacientes con hernia y cadáveres frescos sin hernia se encontró que esta área es 3 veces mas grande de lo normal (p: 0,001). Otros describen a esta región con el “Triangulo de Hesselbach” limitado por dentro por el borde lateral del músculo recto anterior, la arcada inguinal reforzada por el ligamento de Thompson hacia abajo y afuera limita con los vasos epigástricos.
Desde el punto de vista patogénico seria conveniente tener como limite inferior a la cresta pectínea configurando lo que Fruchaud denomino "A¬gujero músculo-pectíneo" o como lo describió Hasselbach en 1814 que excluyendo al sector vascular del anillo crural llegando al ligamento de Cooper denomino “Zona de debilidad”. Tenien¬do en cuenta este espacio se comprenderá el porque de hablar de la her¬nia inguinocrural y no inguinal y crural separadas.
MUSCULO TRANSVERSO: es el músculo mas profundo de la región y es totalmente muscular, solo en el sector interno se hace aponeurótico como ya menciono. Su borde inferior esta por encima del borde inferior del músculo oblicuo menor, por ello, se debe reclinar hacia arriba el menor para poder observarlo. Es el músculo más importante de la región inguinal. Tal es esta aseveración que Anson, Morgan y McVay afirmaron que una buena her¬nioplastía debe restablecer sin tensión la capa del transverso a su fun¬ción normal.
Dependencias
1. Arco del transverso
2. Pared superior del conducto inguinal.
3. Complejo funcional
Cuando se habla de la capa del transverso se entiende con¬juntamente el músculo y el tendón y su fascia. El borde inferior del músculo transverso posee un arco curvo desde el orificio inguinal profundo hasta la espina del pubis determinando el llamado "arco transverso abdominal" limite superior de las hernias di¬rectas. En su sector interno como ya mencionamos forma el "tendón con¬junto", termino que ha suscitado controversias en confundirlo con el llamado "Complejo funcional" que es el limite superior o techo del con¬ducto inguinal formado por estos dos músculos pero no fusionados como seria en el sector interno y por ello llamarse tendón conjunto.
Zonas herniogenas de la región inguinocrural. 1- orificio inguinal profundo (hernias indirectas), 2- cuadrilatero de W. Hessert hernias directas) y 3 anillo crural (hernias crurales o femorales).
TRAYECTO INGUINAL:
Esta formado por dos orificios (inguinal profundo y superficial) y cua¬tro paredes.
El orificio inguinal profundo esta formado por la hoz del transverso hacia arriba, los vasos epigástricos con el ligamento de Hesselbach por dentro y por debajo la cintilla iliopubica de Thompson. Las hernias a través de este orificio se denominan indirectas.
El orificio inguinal superficial esta formado por los pilares de inserción del músculo oblicuo mayor con sus fibras arciformes por encima y por detrás por el ligamento de Colles o reflejo de Polya.
La pared anterior esta formada por la aponeurosis del oblicuo mayor; la inferior por la arcada de Poupart o de Falopio; la superior por el com¬plejo funcional y la mas importante que es la posterior, formada por la fascia transversalis.
Este trayecto mide aproximadamente entre 4 y 5 centrimetros. 
En resumen:
1. Anterior: Aponeurosis del musculo oblicuo mayor
2. Posterior: Fascia transversalis
3. Inferior: Arco de Falopio o Poupart reforzado por la cintilla ilieopubica de thompson.
4. Superior: Complejo funcional muscular.
CONTENIDO: El cordón espermático es el contenido de este trayecto. Hay que destacar que este trayecto comunica los genitales externos con el abdomen y que varía según el sexo.
En el hombre: esta rodeado por tres fascias espermáticas y posee:
* tres nervios (Las ramas genitales de los ab¬domi¬nogenita¬les mayor y me¬nor y del genitocrural)
* tres arterias (la de¬fe¬ren¬cial, rama de la vesical inferior; la es¬per¬matica, rama de la aorta y la funicu¬lar, rama de la epigástrica)
* dos plexos veno¬sos (ante¬rior, que termina en la vena cava infe¬rior a la derecha y en la vena renal izquierda a la izquierda y el pos¬te¬rior que desemboca en la vena epigástrica)
* El con¬ducto defe¬rente
* Filetes nerviosos del gran simpático
* Con¬ducto peri¬to¬neova¬gi¬nal
* tejido celulogra¬so
* Va¬sos linfáticos.
En la mujer:
Encontramos el ligamento redondo que se inserta en el monte de Venus y desde ahí por el trayecto inguinal ingresa al abdomen y ter¬mina en el cuerno uterino. Además encontramos el ligamento de Nuck que es la obliteración del conducto peritoneovaginal.
FISIOPATOLOGIA
En 1807 Sir Astley Cooper señalo que el canal inguinal debía cerrarse por acción de los músculos transverso y oblicuo menor. En 1924 arthur Keith demostró esta hipótesis con estímulos faradicos de los nombrados músculos. Al estimular estos músculos se cierra el borde externo del orificio inguinal profundo sobre el borde interno y al mismo tiempo des¬ciende el arco del transverso, mecanismo denominado " de compuerta " ("shutter mechanism"). En conclusión existen varios mecanismos:
Primero: cierre del orificio inguinal profundo por contracción muscular.
Segundo: al contraerse el complejo muscular lleva el orificio inguinal profundo hacia afuera y arriba ubicándolo por detrás del músculo trans¬verso.
Tercero: al contraerse el músculo oblicuo mayor se cierra el orificio inguinal superficial, aplica el cordón contra la pared posterior y acoda el cordón estrechando el orificio inguinal profundo.
La contracción del músculo cremater aumentando de diámetro y ocluyendo el orificio inguinal profundo se descarta como mecanismo de contención del empuje visceral.
En el orificio crural no existe ningún mecanismo de defensa ante el em¬puje del contenido visceral abdominal, por lo tanto la génesis de una hernia depende de una disposición congénita individual, ligada a la dis¬tinta morfología de la pelvis en cada sexo.
ANILLO CRURAL
Este anillo se encuentra limitado por:
1- arriba: arcada inguinal reforzado por el ligamento iliopubico de Thompson.
2- adentro: por el ligamento de Gimbernat.
3- abajo: por el ligamento de Cooper.
4- afuera: por el ligamento iliopectíneo que une la eminencia pectínea a la arcada inguinal.
En su porción lateral se encuentra ocupado por el pasaje de los vasos iliacos externos que a este nivel pasan a denominarse vasos femorales. Por dentro de la vena femoral queda una región obliterada por una expansión de la fascia transversales denominada “Septum Crural” cuya debilidad permite la salida de las denominadas hernias crurales o femorales. En este lugar se ubica el ganglio de Cloquet-Rosenmuller descrito por Swijashe¬ninow.
AGUJERO MIOPECTINEO DE FRUCHAUD
En 1956 Henri Fruchaud describe el concepto de orificio miopectíneo ampliando el área en donde se producen las hernias según descripción del W. Hessert y de Hesselbach. También describe en su monografía la debilidad de la fascia transversales en el origen de todas las hernias. Recomienda la reconstrucción completa de toda la pared endofascial de este espacio. Este concepto forma la actual base de toda reparación protésica extraperitoneal. El agujero esta limitado por el complejo funcional oblicuo menor – transverso hacia arriba y el ligamento de Cooper con la inserción del músculo pectíneo hacia abajo, junto con la inserción del complejo muscular psoasiliaco. Este espacio se separa en 2 sectores por la arcada inguinal reforzado por el ligamento iliopúbico de Thompson, en un sector superior de otro inferior.
FASCIA TRANSVERSALIS O PARED RETROMUSCULAR: (FT) Hechos históricos relevantes:
• En 1804 y después en 1807 sir Astley Cooper describe por primera vez la fascia transversalis (FT) como una membrana diferente del peritoneo y constituida por dos capas: una capa interna que cubre el músculo transverso uniéndose íntimamente a su tendón muscular, y una capa más profunda, membranosa, que separa la anterior del peritoneo. Entre dicha capa posterior y el peritoneo se sitúa a su vez una capa grasa denominada extraperitoneal. Cooper también advierte sobre la importancia que tiene la FT como barrera ante la herniación (10,11).
• En 1814, Scarpa niega la existencia de dicha capa(12). En este mismo año, Franz Casper Hesselbach realiza la primera descripción detallada de la región inguinal, incluyendo el músculo transverso, la FT y el “triángulo inguinal superficial” (13).
• En 1823 Bogros describe un espacio triangular limitado lateralmente por la fascia iliaca, anteriormente por la FT y medialmente por el peritoneo (7).
• En 1841 Morton caracteriza a la FT como bilaminar tapizando a los vasos epigastricos entre sus dos hojas (14).
• En 1858 Retzius describe un espacio delimitado anteriormente por la FT-vaina posterior del recto y el hueso púbico y dorsalmente por la vejiga, y se extiende desde el ombligo al ligamento y músculo pubovesical del suelo pélvico (15).
• En 1889 Mackay confirma las observaciones de Cooper sobre la existencia de una vaina posterior al músculo transverso y una FT fácilmente identificable. Además, apoya la teoría bilaminar sobre la estructura de dicha fascia (16).
• En 1893 Lockwood emfatiza la importancia de reparar adecuadamente la FT para una correcta cirugía de la hernia (17).
• En 1899 Gerrish publica la primera ilustración sobre la FT como una capa diferente posterior al músculo recto por debajo de la línea semicircularis (16).
• En 1913 Meinshausen reconoce la intima fusión entre la FT y la aponeurosis del músculo transverso, establece su variación en grosor y resistencia como directamente proporcional al grosor del ligamento interfoveolar, y define a este ligamento como un componente de la FT y no del músculo transverso (como había descrito anteriormente Braune en 1884) (18).
• En 1921 Braus considera a la FT como todos los tejidos localizados entre el músculo transverso y el peritoneo (19).
• En 1922 Harrison es el primero en señalar la importancia de la FT en la patogenia de las hernias (20).
• En 1938 Anson y McVay reafirman los hallazgos de Mackay sobre la presencia de FT a nivel del músculo recto y mencionan que la llamada “membrana preperitoneal” es en realidad parte de la FT (21).
• En 1945 Lytle reinterpreta la importancia del anillo inguinal interno, pero vuelve a describir una “membrana o cubierta extraperitoneal” que forma la fascia espermática interna. Más tarde en 1970 describe la anatomía del anillo inguinal interno, el mecanismo fisiológico de contraventana y como debe repararse en la misma membrana sin perder su función (22,23).
• En 1946 Tobin reagrupa las definiciones de la FT en tres grupos: 1) la que tapiza el músculo transverso, 2) todos los tejidos entre el retroperitoneal y la fascia del transverso, y 3) todos los tejidos entre el músculo transverso y el peritoneo. Tobin cree que se debería usar la primera definición y también describe la fascia espermatica interna como estructura dependiente de la lámina ventral de la fascia retroperitoneal (24).
• En 1956 Fruchaud describe el concepto de orificio miopectíneo y el túnel de FT como origen de todas las hernias. Recomienda la reconstrucción completa de toda la pared endofascial de este espacio. Este concepto forma la actual base de toda reparación protésica extraperitoneal (25).
• A partir de 1959 Nyhus desarrolla la vía posterior describiendo la anatomía preperitoneal (26).
• En 1960 Anson menciona un plano facial preperitoneal que debe diferenciarse de la FT porque no tiene resistencia y no debe usarse en las reparaciones herniarias (27).
• En 1971 Condon acepta la definición tipo 1 de Tobin para la FT (28).
• En 1975 Fowler describe el anillo inguinal interno secundario como una estructura dependiente de la fascia preperitoneal (29).
• En 1987 Stoppa menciona que la única capa con capacidad de resistencia en el área inguinal es la FT (30).
• En 1989 Condon afirma la importancia del plano músculo-aponeurotico posterior en la génesis de las hernias, cuando se altera mediante ruptura, relajación o discontinuidad, y afirma que la FT tiene una estructura simple, considerando la presencia de dos capas como un artefacto de las preparaciones histológicas (31).
• En 1992 Read redescubre y difunde la estructura bilaminar de la FT (32).
Es la fascia que cubre al músculo y aponeurosis del transverso por de¬trás, separándola de la grasa preperitoneal. Fue descrita por Sir Astley Cooper en 1803. Esta fascia se extiende hacia abajo hasta insertarse en el ligamento de Cooper y se continua hacia abajo con la fascia endopelvica. De esta manera forma la pared posterior o retromuscular del agujero miopectíneo de Fruchaud. Además acompaña a los vasos femorales (vaina vascular Femoral de Anson-McVay) considerando el origen vascular. Esta fascia recubre la cara profunda de la capa muscular y en diferentes regiones posee una resistencia diferente. En el agujero miopectíneo posee máxima resistencia y su debilidad podría explicar el origen de las hernias.
Según Skandalakis la fascia transversalis es bilaminar. La hoja superficial se adhiere a la aponeurosis posterior del músculo transverso y la hoja profunda esta separada por tejido fibroconjuntivo resistente en medio del cual transcurren los vasos (Fascia de origen vascular). Entrar en disección en este sector puede causar hemorragias. En este espacio se encuentran las ramas de la arteria epigastrica: arteria funicular, arteria retropubiana y arteria anastomotica con la arteria obturatriz y afluentes venosos en forma de plexo: iliopúbica y rectusial, retropúbica (de la obturatriz) y la comunicante rectusioepigastrica que forman el anillo venoso de Bendavid.
CINTILLA ILIOPUBICA DE THOMPSON: Fue descrita por este en 1836 como una banda que pasa por encima de los vasos femorales reforzando la arcada inguinal de Falopio o Poupart por detrás y abajo.
FASCIA ESPERMATICA INTERNA: Esta resulta de una expansión de la capa superficial de la FT a nivel del orifi¬cio inguinal pro¬fundo.
En resumen tenemos 3 fascias espermáticas:
1- Superficial o de Gallaudet dependiente del músculo oblicuo mayor y que se extiende mas lejos siguiendo al cordón espermático.
2- Media o fibrocremateriana dependiente del músculo oblicuo menor que sigue al cordón y forma el músculo cremaster de las bolsas testicu¬lares.
3- Interna dependiente del músculo transverso y la fascia transver¬salis superficial.
LIGAMENTO DE HASSELBACH: Según los estudios de Leca esta formado por un engrosamiento del tejido fibroareolar que rodea a los vasos epigástricos adosándose a la fascia transversalis a unos 8 a 10 milímetros del limite interno del orificio inguinal profundo.
LIGAMENTO DE HENLE: Es el soporte aponeurótico del ángulo interno del área débil originado por la inserción del músculo recto anterior del abdomen que a veces se extiende lateralmente uniéndose al ligamento de Cooper y termina en la línea pectínea y tiene su origen en el arco de Douglas o línea semilunar formada por la disposición de las vaina de los rectos.
ESPACIO PREPERITONEAL
Es el espacio entre el peritoneo por detrás y la fascia tranversalis. Según Skandalakis la fascia tranversalis es bilaminar, por lo tanto este espacio es avascular y puede disecarse sin complicaciones hemorrágicas.
Según el lugar donde nos encontremos este espacio se denomina: medialmente: espacio retropubico de Retzius y lateralmente: al espacio de Bogros.
ELEMENTOS VASCULONERVIOSOS:
ARTERIAS: la arteria iliaca externa antes de llegar al anillo crural emite la arteria circunfleja iliaca profunda (inconstante) que se dirige en profundidad a la arcada inguinal y a la cresta iliaca y la arteria epigástrica. La arteria epigástrica posee una dirección ascendente y medial que trascurre dentro de la fascia transversales para ingresar en la cara profunda del músculo recto anterior. En su origen esta arteria otorga las ramas: funicular para el cordón, la retropubica que se dirige a medial para unirse con la contralateral y la anatomotica con la arteria obturatriz.
VENAS: como se menciono son afluentes de la vena epigástrica y se ubican dentro de la dos capas de la fascia transversalis. Forman en anillo venoso de Bendavid.
NERVIOS: corresponden a las ramas del plexo lumbar y son:
1- nervio abdominogenital mayor o iliohipogastrico
2- nervio abdominogenital menor o ilioinguinal
3- nervio genitocrural
4- nervio femorocutáneo
5- nervio obturador
6- nervio crural
Es muy importante reconocer el trayecto de los diferentes nervios nombrados para evitar su lesión y de esa manera causar dolores (inguinodinia) o alteraciones funcionales.
VISION LAPAROSCOPICA:
Esta visión cambia según la técnica que se utilice (TEP o TAPP), pues si bien los elementos son los los mismos la observación de los mismos requerirá de una interpretación diferente.
Vista de la cara posterior de la región inguinoabdominocrural. En línea llena los elementos de importancia.
Al observar los dibujos previos se identifica que el lugar de abordaje será lateral a los ligamentos umbilicales. Es importante reconocer inicialmente la región del retropubis, desde allí nos dirigimos a lateral reconociendo el Ligamento de Cooper. Tener cuidado con la presencia de vasos anastomoticos entre la epigástrica y la obturatriz. Mas hacia adentro nos encontramos con 2 riendas: una medial que se dirige hacia la pelvis menor que es la rienda deferencial y otra lateral que se dirige hacia arriba que es la rienda espermática pues contiene a los vasos espermáticos. El angulo formado por las 2 riendas se denomina Triangulo de Doom o de la muerte (TD) pues en su interior se encuentran los vasos iliacos externos y por fuera de la rienda lateral o espermática hasta el ligamento ilipubico de Thompson se denomina Triangulo del dolor (TP) pues en esta zona se ubican los diferentes nervios del plexo lumbar que se dirigen hacia la región.
Triangulo de Doom o de la muerte o del peligro o de las desdichas de Spaw.
martes, 6 de mayo de 2008
CLASE "ANATOMÍA DE LA REGIÓN INGUINAL EN EL ACCESO ABIERTO Y LAPAROSCÓPICO DE LA HERNIA INGUINAL"
jueves, 1 de mayo de 2008
CLASE CANCER DE ESOFAGO
Dr. Gabriel Arechabala.
Anatomia
Topografia: se extiende desde la hipofaringe hasta el estomago.
ocupa la linea media entre la traquea , bronquios y la columna vertebral.
se relaciona con : los nervios recurrentes, conducto torácico, cayado de la aorta y sus ramas, auricula izquierda, vena acigos, ambas pleuras y el hiato diafragmatico.
Se lo divide durante su trayecto en : tercio superior, medio e inferior.
Musculatura esofago superior y faringe:
constrictores superior, medio e inferior.
estilofaringeo.
cricofaringeo.
Irrigacion:
arteria tiroidea inferior y superior , subclavia, vertebral, ramas directas de la aorta, esofagicas, intercostales y bronquiales, diafragmatica izquierda, gastroepiploica izquierda y esplenica.
la sangre venosa del tercio sup y medio drena hacia la vena cava.
la sangre venosa del tercio inferior drena hacia la vena porta.
inervacion: tercio superior: ramas del glosofaringeo, neumogastrico y espinal.
tercio medio e inferior: neumogastrico y simpatico.
drenaje linfatico: no sigue al venoso y drenan hacia ganglios yugulares y traqueales, intertraqueobronquiales, mediastinicos anteriores y posteriores, y celiacos.
Histologia:
cuatro capas:
mucosa.
submucosa.
dos capas musculares: circular interna y longitudinal externa.
las del tercio superior son estriadas voluntarias.
no tiene serosa.
Incidencia:
en USA 1% de todos los tumores .
11.300 nuevos casos por año.
10.200 fallecidos en 1994, 1.8% de todas las muertes.
4.5% de todos los tumores del aparato digestivo.
afecta a 6 de cada 100.000 hombres.
1.5 cada 100.000 mujeres.
+ frec en : Iran 180 cada 100.000 habitantes.
China, Sudafrica, Francia, Italia, Polonia.
en Argentina 15 casos cada 100.000 hab. incidencia moderada.
Sobrevida a 5 años 6-9%.
15% tercio superior
50% tercio medio
35% tercio inferior
Tipos histologicos:
epiteliales: carcinoma epidermoide, verrugoso, de celulas claras, carcinosarcoma, adenocarcinoma.
conjuntivos: leiomiosarcoma, rabdomiosarcoma.
otros: melanoma, linfoma, plasmocitoma, adenoescamoso.
carcinoma epidermoide: es el + frecuente.
puede ser: diferenciado, semidiferenciado o indiferenciado.
la mucosa normal puede sufrir modificaciones y alteraciones:
displasia: solo compromete la membrana basal y puede ser leve, moderada o grave.
carcinoma in situ: compromete todo el espesor de la mucosa.
carcinoma superficial: compromete mucosa y submucosa.
+ 80% de los tumores malignos del esofago son epidermoides.
10% son adenocarcinomas.
10 % restante otros.
Adenocarcinoma: segundo en frecuencia, se origina en la zona de metaplasia, mucosa gastrica ectopica o en glandulas submucosas.
Factores de riesgo: + frecuente en hombres de 55-65 anos, raza negra , bajo nivel socioeconomico, alcohol cronico , tabaco, esofago de Barret , reflujo gastroesofagico, presencia de helicobacter pylori, dieta rica en n-nitrosaminas o con deficit de zinc, hierro, molibdeno , magnesio y vitaminas a-b-c.
enfermedades preneoplasicas: lesiones causticas, acalasia, anemia ferropenica + glositis + membranas esofagicas (sme. p-v o p-k), tilosis.
15% de los esofagos de Barret tiene helicobacter pylori +
59-86% delos pacientes con esofago de Barret desarrollan cancer de esofago.
mutaciones del gen supresor p 53.
Presentacion clinica:
alteraciones de la deglucion, disminucion de peso 90% de los casos.
disfagia progresiva, odinofagia, astenia adinamia, tos, regurgitaciones de alimentos no digeridos, infecciones pulmonares, hemoptisis, fistulas broncoesofagicas , melena, alteraciones de la voz, adenopatias supraclaviculares y cervicales, sialorrea, hemorragia cataclismica.
sindrome paraneoplasico: hipertermia, hipercalcemia, etc.
la aparicion del carcinoma a la presentacion de los sintomas puede estar precedida por varios años.
Diagnostico:
-interrogatorio, historia clinica completa, antecedentes familiares, examen fisico, laboratorio completo.
-radiologia:
simple de torax (f y p) :
50% presentan alguna anormalidad: niveles hidroaereos, masas, ensanchamiento mediastinal, desplazamientos o irregularidades de la traquea.
rx oseas por metastasis.
pero la radiologia normal no descarta la patologia.
-Seriada esofago gastroduodenal con doble contraste: alteraciones en la forma , tamaño y en el eje del esofago.
- Fibroendoscopia o videoendoscopia digestiva alta
es el primer estudio a pedir
eficacia 90 -100% con biopsias multiples y dirigidas.
clasificacion endoscopica: superficiales, planos, protuyentes y deprimidos
-Tomografia axial computada
con y sin contraste oral y ev de torax y abdomen incluyendo higado y suprarenales.
espesor maximo de la pared del esofago 5cm.
ganglios mediastinales normales hasta 1 cm .
extension e invasion de la enfermedad.
posible biopsia guiada.
-Resonancia magnetica nuclear
ambos estudios utiles para evaluar extension tumoral y mts a distancia y adenopatias intraabdominales
-Pet scan: tomografia por emision de positrones
Con material radioactivo, poco util para lesiones menores8 mm y tumores poco agresivos.
Muy util para ver la captacion de los tumores, adenopatias y metastasis.
Muy caro, poca disponibilidad.
-Ecografia convencional 2d
-Broncoscopia + cepillado y biopsia
para evaluar la infiltracion traqueobronquial, 25 % de los casos.
se observa edema y elevacion de la mucosa, hemorragias. aplanamiento de la carina.
estudio funcional respiratorio
para evaluar capacidad pulmonar y tolerancia quirurgica.
-Ecografia transesofagica
desde 1980.
sensibilidad 87%.
excelente metodo para evaluar la profundidad del tumor y la invasion ganglionar.
masa hipoecoica de contornos irregulares .
adenopatias hipoecoicas, tamano aumentado , perdida del hilio central.
-Mediastinoscopia: poco uso en la actualidad
para estadificacion y biopsia de ganglios mediastinales.
-Arteriografia:
irrigacion del estomago y sus variantes y visceras de reemplazo:yeyuno, ileon, colon.
Estadificacion: TNM
t1 : limitado a la mucosa y submucosa
t2: extendido a la muscular
t3: extendido a la adventicia, no infiltra estructuras extraesofagicas
t4: infiltra estructuras extraesofagicas.
n0: ganglios -
n1: ganglios +
mo: mts -
m1: mts + (incluye ganglios a distancia)
Estadios
•E 1: T1 N0 M0
•E2A: T2 T3 N0 M0
•E2B: T1 T2 N0 M0
•E3: T4 CUALQUIER N MO
•E4: CUALQUIER T N M1
Supervivencia
depende del diagnostico temprano
E1: 68-85% a 5 años
E2. 15-28% a 5 años
Tratamiento
comienza con la preparacion prequirurgica y con la correccion de la desnutricion, deshidratación, anemia, funcion hepatica, proteinograma, etc, informe al paciente y flia.
Cirugia
unico tratamiento curativo.
comienza con la ventilacion selectiva , y con la adecuada posicion del paciente en la mesa de operaciones.
estadios avanzados raramente son curados, pero cuando la reseccion es posible mejora la disfagia y estado general y calidad de vida.
pacientes con enfermedad , localmente avanzada la qt + rt + q, pueden lograr mejor evolucion que la cirugia sola.
Tecnica quirurgica descripcion:
reseccion comienza con una laparotomia mediana, exploracion concentrica de la cavidad abdominal en busca de mts.
mts + frec en higado y ganglios celiacos . a pesar de estar presentes evaluar la posibilidad de reseccion como tratamiento paliatvo.
si el tumor es irresecable marcarlo con clips metalicos para guia de la rt.
si es resecable se moviliza totalmente el estomago, maniobra de Kocher ,division del epiplon mayor preservando los vasos gastroepiploicos y piloricos, seccion de coronaria estomaquica y vasos cortos, alargamiento gastrico,confeccion de piloroplastia para evitar la estasis gastrica por la seccion de los nervios vagos.
distintos tipos de abordaje quirurgico
movilizacion del esofago, tejidos periesofagicos y linfadenectomia + anastomosis.
3 metodos esofagectomia con reconstruccion + usados:
-Operación de Ivor Lewis o toracotomia derecha + laparotomia mediana + esofagectomia, + anastomosis intratoracica esofagogastrica, para tercio medio.
esogagectomia transhiatal o esofagectomia sin toracotomia o laparotomia + cervicotomia izq.+esofagectomia, anastomosis esofagogastrica cervical.
para tercio inferior.
-Operación de sweet o toracofrenolaparotomia izquierda + esofagectomia + anastomosis esofagogastrica intratoracica.
para tercio medio e inferior.
yeyunostomia de alimentacion?
desventaja:toracotomia
ventaja: buena visualizacion, anastomosis intratoracica
tubo gastrico puede ascender por mediastino posterior o subesternal
se puede combinar con una cervicotomia izquierda
-Esofagectomia transhiatal
desventaja:
diseccion del esofago toracico a ciegas, anastomosis cervical.
tubo gastrico por mediastino posterior o subesternal
ventaja: no toracotomia
Operación de Sweet
desventaja: toracofrenolaparotomia
descruzamiento de la aorta.
ventaja: buena visualizacion, anastomosis intratoracica
a pesar de todo lo anteriomente explicado en todas las series prospectivas estudiadas con respecto a la tecnica utilizada, no hay diferencias en morbimortalidad y supervivencia.
Mortalidad operatoria: (dentro de los 30 dias): 4-10%
esta en relacion directa con estadio de la enfermedad, edad y presencia de enfermedades asociadas. experiencia del equipo tratante.
postoperatorio complicado: mortalidad 10-27%.
Supervivencia a 5 años:
e I 68-85%.
e II 15-28%.
Otras tecnicas quirurgicas de reconstruccion:
con colon: esofagocoloplastia
con intestino delgado: yeyunocoloplastia
con yeyuno libre: para tercio sup.
con tubo cutaneo : para tercio sup.
bypass con tumor persistente
Cuidados postoperatorios:
Cama en unidad de terapia intensiva, plan de hidratacion parenteral, via central, alimentacion parenteral?, akr (asistencia kinesica respiratoria), laboratorios de control, Rx torax, curaciones diarias.
extubacion temprana, de ser posibleen quirofano o dentro de las 24 hs por: broncorrea, broncoaspiraciones lesion del recurrente, dilatacion aguda del estomago intratoracico.
alimentacion precoz por yeyunostomia, control de tubos de drenaje pleural.
sonda nasogastrica, sonda Foley (urinaria) retirar a las 48-72 hs, tolerancia a liquidos fraccionados , luego dieta blanda
deambulacion precoz
retirar drenajes:cervical, abdominal, torax
10 dia pop estudio radiologico con contraste hidrosoluble para documentar estado de la anastomosisy vaciamiento gastrico a traves de la piloroplastia.
alta al 11 dia pop, habitualmente.
yeyunostomia se extrae a los 30 dias
Complicaciones postoperatorias
hemorragias, lesiones del recurrente, tiroides
dehiscencia de las anastomosis 6%
lesion del conducto toracico, quilotorax
fistulas salivales
necrosis gastrica, dilatacion gastrica aguda
ileo pop prolongado, diarrea
infecciones de las heridas quirurgicas, colecciones intraabdominales
ntx, derrame pleural, hemotorax, atelectasia,tep
causa de muerte pop: + frec: pulmonares 60%, 40% restante por cdv y sepsis por dehiscencia de anastomosis
Tratamiento paliativo de tumores irresecables
gastrostomia de alimentacion
yeyunostomia de alimentacion
dilataciones de la lesion obstructiva con:
endoscopio y bujias
electrocoagulacion
laserterapia
endoprotesis
braquiterapia
radioterapia
otros: corticoides
complicaciones: fistulas
expectativa de vida: - de 4 meses
Radioterapia y quimioterapia:
carcinoma epidermoide responde mejor a la rt y qt que el adenocarcinoma.
supervivencia a 5 años con rt pop sola 0-10%. disminuye la recurrencia local pero se asocia con neumonitis, fistulas y estenosis. y no mejora la supervivencia. reservada para paliacion y contraindicacion de qt.
rt preop( neoadyuvancia) mejora la resecabilidad pero no la supervivencia alejada.
braquiterapia endoluminal para control local.
poliqt: 5- flu, mtx, cisp, mito c,
rt + qt combinada supervivencia a 5 anos 25%
rt + qt preop + q , estan en estudio, operar antes de las 6 semanas.
lunes, 28 de abril de 2008
CLASE SEGMENTACION HEPATICA
Dr. Gabriel Arechabala, Dr. Leonardo Villegas.
La anatomía hepática se define de acuerdo a tres aspectos:
- anatomía morfológica (clásica) que estudia el hígado en la mesa de autopsia, dividiéndolo a partir del ligamento redondo en izquierdo y derecho.
- anatomía funcional descripta por Couinaud que describiremos a continuación y se basa en la distribución vascular intrahepática de pedículos portales y venas suprahepáticas (vsh) “in situ” en posición anatómica.
-anatomía real: intraoperatoria, que se define mediante la ecografía intraoperatoria.
El conocimiento individual, con las posibles modificaciones morfológicas por lesiones patológicas o cirugías previas que modifican los reparos anatómicos habituales, es el eje fundamental en el concepto de la cirugía hepática moderna.
La anatomía segmentaria funcional de Couinaud esta definida por al distribución y la relación de las tres vsh y de cuatro pedículos portales que se interdigitan alternándose entre pedículo portal –vsh- pedículo portal. Se divide al hígado en porciones independientes llamadas segmentos, numerados del 1 al 8 en sentido inverso de las agujas del reloj, desde la cara inferior del hígado.
Es importante remarcar la diferente nomenclatura para la orientación espacial del hígado y sus sinonímias. Cefálico o superior, caudal inferior, anterior, posterior, medial y lateral.
La vsh media (vshm) y el plano que pasa por ella , hasta el bacinete vesicular (línea de Cantlie o cisura mayor) divide al órgano en un hígado derecho y otro izquierdo; y la vsh izquierda (vshi) y la vsh derecha (vshd) dividen a estos últimos en sector lateral izquierdo y sector posterior o lateral derecho respectivamente.
Las tres vsh dividen aligado en cuatro sectores: anterior o medial, posterior o lateral del hígado derecho e izquierdo.
La vena porta (vp) se divide en el plano de la vshm en rama derecha e izquierda, las cuales se dividen en cada hígado y en cada sector irrigan a dos segmentos: en el hígado derecho el sector posterior o lateral derecho con el segmento 6 inferior o caudal y el 7 superior o cefálico; el sector anterior o paramedial derecho del segmento 5 inferior o caudal y el 8 superior o cef,alico. En el hígado izquierdo el sector paramedial o anterior izquierdo ocupado por el segmento 2 que es superior o cefálico. El lóbulo caudado o segmento 1 es un caso aparte, su drenaje suprahepático es independiente y recibe ramos portales de la vp derecha e izquierda y se encuentra ubicado entre la bifurcación portal y la vena cava inferior (vci).
Es importante remarcar que dentro de las estructuras vasculares intrahepáticas, las vsh son de paredes finamente ecogénicas por no estar recubiertas por la cápsula de Glisson, son intersectoriales, dividiendo dichos sectores y en su trayecto marcan cisuras portales.
En cambio las ramas portales son de paredes ecogénicas más gruesas por estar recubiertas por la cápsula de Glisson, son intrasegmentarias y las mismas numeran los segmentos del 1 al 8 y en su trayecto delimitan las fisuras portales.
Desde su orígen, la vp formada por la confluencia de las venas mesentérica superior con el confluente espleno-mesaraico, ingresa al hígado a nivel del pedículo hepático (ecograficamente valorable con una exploración oblicua a la derecha de la línea media).
Se bifurca en rama derecha e izquierda, naciendo esta misma a 90 grados con respecto a la derecha. La vp derecha posee dos porciones, la primera extrahepática llamada horizontal, dando pequeñas ramas para el segmento 1 o caudado, dirgiéndose hacia la izquierda , gira luego para transformarse en la porción vertical o umbilical en sentido caudal y anterior; a nivel del giro (pie de la porción vertical) se visualiza la llegada de la fisura del ligamento venoso ( epiplón menor cubriendo el ligamento de Arancio, resabio embriológico del Ductus venoso, como u fino tabique ecogénico. Del inicio de la porción umbilical o vertical se identifican las ramas para el segmento 2 en el sector más posterior y cefálico, luego se dirige con la llegada del ligamento redondo, donde se bifurca, dando ramas hacia la izquierda para el segmento 3 y a la derecha para el 4.
Por otro lado la vpd, de corta longitud y en continuidad con el eje portal, se bifurca en una rama anterior y otra posterior. La rama anterior (sigue el eje portal) se dirige hacia el sector paramedial derecha o anterior, dando luego dos ramas, una rama cefálica para el segmento 8 y otra caudal para el 5. La rama posterior gira en sentido horizontal y da dos ramas , una cefálica para el 7 y otra caudal para el 6 (próximo a riñón derecho)
En su trayecto hacia el interior del hígado, la vp presenta un mismo eje en continuidad con la rama derecha y su siguiente rama anterior, dirigiéndose a la rama cefálica para el segmento 8, motivo por el cual , es dicho segmento el lugar de mator frecuencia de localización de las metastásis del cancer de colon, es el eje vp –rama anterior- segmento 8.
Existe confusión en diferentes nomenclaturas en cuanto a la segmentación hepática, sobre todo a nivel del hígado izquierdo. La escuela anglosajona lo divide a partir del ligamento redondo, separando el sector medial (4) a la derecha del mismo, del lateral a la izquierda del mismo (2 y 3).
En cambio la escuela francesa con un concepto funcional en cuanto a su drenaje venoso, divide al hígado izquierdo por la vshi con sólo el segmento 5 posterior y cefálico.
Otro aspecto que genera dificultad en la compresión es el hígado derecho, Los clásicos lo estudiaron en la mesa, apoyado “ex situ”, donde nombraban al sector paramedial y lateral, que difiere de la descripción francesa , remarcada por Bsmuth, la cual lo estudió en su real posición anatómica “in situ” denominandolos anterior y posterior por el palno delimitado por la vshd que transcurre horizontalmente a nivel de la columna. Con lo cual el sector lateral derecho no es lateral, sino realmente posterior 86 y 7), ecográficamente de valorar requiriendo un acceso intercostal.
De esta forma , el hígado se divide en cuatro sectores por las tres vsh (planos ecográficos longitudinales), cada uno de los mismos posee dos segmentos. Uno cefálico y otro caudal, divididos por el plano de las ramas de la vpd y de la vpi, (plano horizontal), Así si realizamos un corte transversal superior o cefálico veremos las tres vsh llegando a la vci y podremos dividir al hígado en sectores, Realizando un corte más inferior o caudal visualizaremos la bifurcación portal y nos ayudará a definir si se trata de un segmento cefálico o caudal, pudiendo rápidamente definir y numerar el segmento donde se ubica una posible lesión epatica, maniobra fundamental en la ecografía intraoperatoria para decidir la táctica, abordaje y estrategia para una resección hepática.
“El conocimiento de la anatomía hepática es un requisito fundamental para la cirugía hepática moderna.
Henri Bismuth.
sábado, 26 de abril de 2008
CLASE CANCER DE VESICULA Y VIAS BILIARES
Dr. Gabriel Arechabala
Cancer de Vesícula
• fue considerado una patologia poco frecuente.
• actualmente su incidencia esta en aumento por el mejor estudio anatomopatologico de las piezas quirurgicas. 1-2% del total. pero en + de 65 años llega al 10%
• 1% de todos los tumores del organismo
• es el tumor + frecuente de las vias biliares
• 5to + comun de los tumores del aparato digestivo: recto, colon, pancreas y estomago.
• + frecuente en mujeres 3 -1 entre los 60 y 75 años.
• + frecuente en la raza blanca.
• alta incidencia en Bolivia y Chile
• histologia
• solo 4 capas:
• mucosa
• muscular lisa
• tejido conectivo perimuscular.
• serosa
• no tiene submucosa.
• etiologia
• exactamente no se conoce.
• litiasis biliar + tamaño y numero + riesgo
• colecistitis cronica. vesicula en porcelana
• adenomas + de 15 mm alto riesgo de malignizacion
•
• anatomia patologica
• + frec adenocarcinoma 94%, su forma papilar tiene mejor pronostico.
• se localiza en cualquier parte de la vesicula o puede ser difuso + frec.
• invade estructuras vecinas (higado) y organos vecinos: colon, estomago, duodeno, via biliar, produciendo fistulas.
• grados de diferenciacion celular
• bien diferenciado.
• moderadamente dif.
• pobremente indif.
• Indiferenciado
• diseminacion
• linfatica: muy temprana.
• hematica: temprana.
• directa por continuidad y contiguidad
• via linfatica
• 1- cistico
• 2- pericoledocianos
• 3- hiliares
• 4- celiacos
• 5- hiato de winslow
• 6- periportales
• 7- peripanc. cefalicos
• 8- mesentericos sup.
• 9- peripancreaticos + alla de cabeza se consideran mts.
• via hematica
• diseminacion temprana
• en higado ramas venosas de la vesicula y portales al segmento 4 y 5.
• metastasis a distancia: peritoneo , diafragma, pleuras, pulmones, cerebro, etc.
.extension directa
• higado, mesocolon , colon, epiplon mayor, estomago, duodeno, pancreas, vias biliares.
• estadificacion: tnm + tipo y grado histologico.
• t1a invade mucosa
• t1b invade muscular
• t2 invade tej.conectivo perimusc.
• t3 llega hasta serosa
• t4 se extiende a organos vecinos
• n0 sin mts
• n1 mts ganglionares cistico, pericoledocianos, y/o hiliares
• n2 mts ganglionares.cabeza pancreas, periduodenales, periportales, celiacos y/o mesenterico superiores.
• m0 no mts a distancia.
• m1 mts a distancia.
• estadificacion: Nevin 1976
• e1: invade mucosa
• e2. infiltra hasta muscular
• e3: toma todas las capas
• e4: invasion de ganglio cistico
• e5: invasion directa del higado o por mts, invade otros organos.
• presentacion clinica
• totalmente asintomatico al inicio y/o sintomas similares a colecistopatias.
• dolor + comun. nauseas, vomitos.
• disminucion de peso, anorexia.
• hipertermia.
• ictericia, masa palpalble en hd, hepatomegalia, ascitis.
• colecistitis aguda.
• melena por hemobilia.
• diagnostico
• dificil diagnostico preoperatorio, solo 10% de los casos.
• interrogatorio, antecedentes, examen fisico, laboratorio, rx. ecografia: diferentes patrones pared engrosada, masa que reemplaza a la vesicula, masa endoluminal, dilatacion de la vbih, aumento del flujo arterial con eco doppler. posibilidad paaf guiada.
• tac con doble contraste
• crmn
• colangiografia retrograda (cpre) o percutanea: compromiso de los segmentos 4-5 del higado, alteraciones relleno de la vesicula, obstrucciones
• tratamiento
• quirurgico
• 1931 se propone la colecistectomia profilactica en litiasis vesicular asintomatica
• habitualmente es irresecable al realizar la laarotomia o solo permite realizar tratamientos paliativos.
• si es resecable: biopsia por congelacion para confirmar diagnostico. reseccion en bloque del tumor y lecho vesicular en cuña con 3-5 cm de lecho hepatico: colecistectomia+ parenquima hepatico segmentos 4-5 + linfaadenectomia regional.
• hepatectomia derecha????
Casos problemas:
• que hacemos??
• colecistectomia convencional + anat. patol. dif: t1a.
• colecistectomia convencional + anat. patol. dif: t1b.
• colacistectomia laparoscopica (clp) + anat. patol. dif: t1a o t1b
• colecistectomia convencional o clp + anat. patol. dif: t2 ?????
• colecistectomia convencional + anat. patol. dif: t3 , t4
• clp + anat. patolo. dif :t3, t4
• laparotomia o clp exploratoria: sospecha de t. de vesicula
• tratamiento quirugico en estadios avanzados:
• derivaciones biliodigestivas.
• tratamiento no quirurgico
• rt + qt post q
• rt + qt paliativa.
• pronostico
• e1: t1n0m0 ( limitado a la mucosa) supervivencia a 5 anos 95%
• e1: t2n0m0 supervivencia 35%
• e3: t3n0m0 . t1,2,3n1mo 2-8%
• e4: y no resecados - 6 meses.-
Cancer de via biliar externa
• comprende los tumores malignos que se originan en el coledoco , el conducto hepatico comun y sus ramas y el conducto cistico.
• poco frecuentes, muy raros.
• incidencia en aumento.
• deben sospecharse siempre en pacientes con: ictericia obstructiva, colangitis, estenosis de la via biliar sin antecedentes de cirugia previa, dolor en hemiabdomen superior, fiebre y aumento fal.
cancer via biliar externa
• clasificacion
• tercio superior: originados en la confluencia de los hepaticos o en el hepatico comun son los + frec, 49% de los casos.
• tercio medio: t. del coledoco entre el cuello vesicular y el borde superior del duodeno. 25% de los casos.
• tercio inferior: t. del coledoco intrapancreatico desde el borde superior del duodeno hasta la ampolla de vater.
19% de los casos
• tumores que involucran mas de 1/3 de la v.b. ext o difusos. 7% de los casos.
• epidemiologia
• 6to lugar en argentina entre los tumores del aparato digestivo: recto, colon , pancreas, estomago, vesicula , via biliar externa.
• + frec en hombres que en mujeres, relacion 3-2.
• + frec entre 50-70 años.
• pueden aparecer en pacientes jovenes.
• etiologia
• 37% delos casos con litiasis vesicular.
• relacionado con colitis ulcerosa, fiebre tifoidea, colangitis, fibrosis hepatica congenita, enf. poliquistica del higado, poliquistosis intrahepatica (enf. de caroli), parasitosis hepatica ( ascaris), quistes coledocianos, tbc, idiopaticas.
• adenomas papilares y papilomatosis difusa de los conductos biliares.
•
• anatomia patologica
• 97% adenocarcinomas.
• grados de diferenciacion celular: bien diferenciado, moderadamente diferenciado, indiferenciado.
• propagacion
• via linfatica:
• extension directa: higado, duodeno, estomago, colon, vesicula, epiplon mayor, etc.
• metastasis: primero a ganglios regionales, luego invaden higado simulando un tumor primario de este organo, pleura y pulmon.
• clasificacion: TNM
• t1a invade la mucosa
• t1b invade capa muscular
• t2 invade tej. conectivo perimuscular
• t3 invade organos vecinos
• n0 sin mts
• n1 mts ganglios cistico, pericoledociano y/o hiliares.
• n2 mts peripanc, periduodenales periportales , celiacos, mesent. sup.
• mo sin mts
• m1 mts a distancia
• diagnostico:
• interrogatorio, antecedentes, examen fisico, laboratorio, rx.
• ecografia
• colangiografia transparietohepatica
• cpre
• tac
• crmn
• ecocoledocoscopia
• arteriografia: si se presume que el tumor es resecable
• ecografia
• Tumores del tercio superior
• 1957 Klatskin
• cuadro clinico
• ictericia temprana o tardia, colangitis, abscesos hepaticos
• vesicula colapsada, no palpable.
• criterios de irresecabilidad
• raramente resecables, alta morbimortalidad
• diseminacion intrahepatica bilateral extensa
• compromiso del tronco de la vena porta y/o de ambas ramas y/o de las dos ramas de la arteria hepatica.
• compromiso vascular de un lobulo y ductal del otro.
• mts a distancia
• clasificacion de Bismuth.
• diagnosticos diferenciales:
• colangitis esclerosante
• estenosis litiasica de la vb
• estenosis postquirurgicas vb
• cancer de vesicula
• cirrosis biliar primaria
• sindrome de mirizzi
cancer de la via biliar externa
• sindrome de mirizzi
• tratamiento
• quirurgico, resecabilidad 15-30%
• laparotomia exploratoria.
• ecografia intraoperatoria para descartar criterios de irresecabilidad.
• biopsia por congelacion.
• reseccion del tumor + vac. ganglionar + hepaticoyeyunoanastomosis en y de roux
• en ocasiones lobectomia hepatica.
• t. irresecable : hepaticoyeyunoanstomosis en y de roux.
• t. irresecable :intubacion trans tumoral endoscopica o percutanea + colocacion de endoprotesis.
• t. irresecable imposible de intubacion: drenaje percutaneo (fistula biliar externa)
• hepatectomia izq o der + vac gang.
• hepaticoyeyu-noanastomosis en y de roux.
• ecocoledocoscopia
• protesis autoexpandible
• Tumores del tercio medio
• cuadro clinico
• vesicula distendida palpable o no, dolor en h.d, ictericia.
• resto =
• tratamiento
• reseccion + vac gang + anastomosis termino terminal.
• hepaticoyeyunonastomosis en y de roux + vac. gang.
• t. irresecable: hepaticoyeyuno anastomosis en y de roux + frec con hepatico izq, intubacion transtumoral endoscopica o percutanea con protesis + radioterapia
• hepaticoyeyu-noanastomosis en y de roux
• Tumores del tercio inferior
• incluyen los tumores del coledoco distal, ampolla de vater y duodeno.
• cuadro clinico
• variable, vesicula distendida , palpable, dolor en hipocondrio derecho, ictericia.
• diagnostico
• tac
• crmn
• cpre
• ecoendoscopia
• tratamiento
• resecabilidad mayor, morbi-mort 5%.
• duodenopancreatectomia cefalica
• t. irresecable: hepaticoyeyunoanastomosis en y de roux.
• t.irresecable:intubacion transtumoral endoscopica con endoprotesis.
• colecistostomia + gastroenteroanastomosis.
• coledocodrenaje (tubo de kehr).
cancer de la via biliar externa
• duodenopancreatectomia cefalica
• colecistostomia
• tubo de Kehr
• pronostico
• con la reseccion supervivencia 30-40% a 5 años.
• tratamientos derivativos o paliativos - 1 año.
miércoles, 23 de abril de 2008
CLASE MELANOMA
Dr. Pedro Rivera
HOMC 2007
Generalidades
Es un tumor poco frecuente, con gran potencial letal, pero con pronóstico favorable en estadíos tempranos
80% se presentan en estadíos curables ( EI-II)
La sobrevida a 5 años en estos casos es del 75%, comparado con el 35% en Estadíos III
Es uno de los tumores que más aumentó la incidencia, pero con tendencia a estabilizarse en la última década
Es raro en niños, afecta por igual a hombres y mujeres, el pico de aparición es la cuarta década
Las tasas más altas se dan en Auckland ( N Z ) y las más bajas en Asia
Ha habido cambios en la distribución y estadificación del MM en el momento del diagnóstico, con un aumento de las lesiones menos gruesas
Generalidades
El melanoma puede aparecer sobre piel sana o sobre nevus preexistentes
Se produce por la transformación maligna de los melanocitos normales de la piel, mucosas, oido interno, sistema nervioso, etc
La etiología aún no está aclarada totalmente, pero hay factores que pueden relacionarse con su origen: Predisposición genética, exposición a rayos UV (camas solares ,sol), exposición ambiental a mutágenos
En general ningún factor actúa por si sólo, sino que varios factores actuan conjuntamente en la producción de MM
Factores de Riesgo
Antecedentes personales/familiares de MM
Piel blanca, pelo claro, pecas
Exposición al sol
Historia de quemaduras solares graves, sobre todo a edades tempranas
Predisposición genética, a través de genes supresores tumorales
Lesiones precursoras: Sme de nevus displásicos, nevus congénitos y lentigo maligno
Otros como dieta, edad, factores ambientales, etc
Anatomia Patológica
Melanoma extensivo superficial (Generalmente de nevus preexistente)
Melanoma Nodular ( Segundo tipo más frecuente, son más agresivos y de desarrollo más rápido)
Melanoma Lentigo Maligno) ( 4 al 10 %, gralmente se localiza en la cara de mujeres caucásicas, con alta propensión a dar mts)
Melanoma Acro-lentiginoso ( es el tipo histológico más agresivo y el que se observa con más frecuencia en pacientes de piel oscura)
Apariencia Clinica
Lesión Multicolor
Superficie elevada irregular
Perímetro irregular
Ulceración superficial
La regla nemotécnica ABCD es muy útil para familiarizar al médico para un diagnóstico precoz A: asimetría B:bordes C: color D: diámetro mayor de 6 mm
Biopsia
Cualquier lesión con características ABCD o ante la menor duda debe ser descartada como MM
Biopsia
Es variable según
Localización
Tamaño
Forma
Pueden ser incisionales o escisionales
Está contraindicado el Shaving
La PAAF es útil para Adenopatías
Biopsia
Una vez extraída la pieza se analiza mediante técnicas comunes como Hematoxilina- Eosina, completando a veces con Inmunohistoquímica, con anticuerpos como el S-100 y el HMB 45
Así el diagnóstico se obtiene en el 100 % de los casos
Estadificación
La clasificación actual de la AJCC de la lesión primaria se basa en la evaluación microscópica del espesor de Breslow y el nivel de invasión de Clark, como así también la presencia de ganglios y metástasis
Estadificación
Satelitosis es la aparición de nódulos ubicados hasta 5 cm de la lesión y MTS en tránsito se llama a las lesiones ubicadas a más de 5 cm entre la lesión y los ganglios regionales
Las vías de diseminación son a través de linfáticos y por vía hematógena
Estadificación
En la actualidad el nivel de Breslow se define como fino ( hasta 1mm), intermedio ( entre 1 y 4 mm ) y grueso ( + de 4 mm)
El nivel de Clark mide la profundidad anatómica y los agrupa en 5 grados ( In situ, Dermis papilar, Dermis reticular sin invadirla, invasión de la dermis reticular e hipodermis
Manejo de la enfermedad local
MARGENES
-Melanomas de 1 mm o menos con 1 cm es suficiente
-Melanomas de hasta 4 mm un margen de 2 cm es seguro
-Melanomas gruesos, donde el riesgo de recurrencia es alto, se recomiendan 3 cm o más
Manejo de la enfermedad local
Cierre
- Cierre primario ( lo recomendado)
- Cierre por segunda
- Cierre con injertos, colgajos locales o a distancia
Tratamiento de la enfermedad regional
La afectación por un MM de un ganglio linfático es el paso entre una enfermedad con buen pronóstico a otra con desenlace ominoso
El ganglio linfático es el sitio más frecuente de MTS
La linfadenectomía es el único tratamiento eficaz para controlar y a veces curar la enfermedad
Tratamiento de la enfermedad regional
Disección Profiláctica
Disección terapéutica o diferida
Mapeo Intraoperatorio
Las tres opciones son posibles cuando los ganglios son clínicamente negativos, cuando son positivos el tratamiento es el vaciamiento
Manejo de la enfermedad regional
La disección profiláctica o electiva tiene como ventaja teórica que trata las MTS ganglionares en un estadío precoz de la enfermedad
La gran desventaja es que muchos pacientes no presentan MTS y son sometidos a una cirugía innecesaria
Manejo de la enfermedad regional
La disección diferida o terapéutica tiene como desventaja que con esta técnica se retrasa el tratamiento hasta que la adenopatía sea clínicamente palpable, lo cual puede dar origen a que muchos pacientes presenten micrometástasis al momento de llevarse a cabo la linfadenectomía, reduciendo así las posibilidades de curación
Mapeo Intraoperatorio
Basándose en el hecho de que el ganglio centinela es el primer sitio de drenaje de las células tumorales y a partir del cual se disemina a otros ganglios, Morton y col. desarrollaron la técnica para ubicarlo a partir de sus primeros trabajos en el año 1992 en el John Wayne Cáncer Institute
Arch Surg. 1992 Apr;127(4):392-9.
Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma.
Morton DL, Wen DR, Wong JH, Economou JS, Cagle LA, Storm FK, Foshag LJ, Cochran AJ.
John Wayne Institute for Cancer Treatment and Research, St John's Hospital and Health Center, Santa Monica, Calif 90404.
Mapeo Intraoperatorio
El método puede realizarse utilizando azul colorante, sulfuro coloidal de tecnecio-99 o bien la combinación de ambos
Si bien el método requiere curva de aprendizaje la posibilidad de hallarlo se acerca al 100%
Mapeo Intraoperatorio
La valoración anatomopatológica del GC es el componente más importante de la técnica
Utilizando técnicas comunes y de I-H, es posible detectar micrometástasis en ganglios que de otra manera hubieran pasado desapercibidas
Mapeo Intraoperatorio
La nueva estadificación Oncológica a nivel molecular permite seleccionar pacientes que presenten metástasis submicrocópicas para un tratamiento completo ( Vaciamientos, Terapias adyuvantes ) y también permite evitar linfadenectomías innecesarias
CLASE LITIASIS BILIAR
Dr. Gabriel Arechabala
Llitiasis biliar: presencia de calculos en la vesicula , intrahepaticos o coledocianos por alteraciones de la propiedades fisicas de la bilis. El barro biliar es precursor de la formacion de litos.
• 10% de la poblacion
Mayor frecuencia: mayores de 60 años, mujeres, en el 2 °y 3° trimestre del embarazo, obesos, alimentacion parenteral, cirroticos, vagotomia troncular, ictericia hemolitica congenita, sindrome intestino corto, anticonceptivos orales, hiperlipemia tipo 4, hipertrigliceridemia, enfermedad fibroquistica del pancreas.
• los litos y las alteraciones fisicas de la bilis producen alteraciones histologicas en la pared vesicular que van desde el engrosamiento hasta la calcificacion difusa (vesicula en porcelana).
• 70 % de los portadores de litos permanecen asintomaticos, el resto puede presentar complicaciones que van desde el colico biliar, pasando por la colecistitis aguda hasta la pancreatitis.
• lo dificil es establecer cuales son los pacientes que van a sufrir esas complicaciones.
• cuales son los pacientes asintomaticos????
• descartas otras patologias con sintomas similares
• Complicaciones:
• colecistitis aguda, fistulas biliobiliares o biliodigestivas, ileo biliar, litiasis coledociana, cancer de vesicula.
•Diagnostico:
• interrogatorio, examen fisico,
• presentacion clinica?
• diagnosticos diferenciales
• laboratorio
• Rx sensibilidad 20%
• ecografia sensibilidad 95-97%
• colecistografia oral: sensibilidad 95%, casi no se indica en la actualidad
Tratamiento:
• 10-15% de la poblacion adulta padece de litiasis biliar
• 2.500.000 pacientes en Argentina
• 1 de c /10 pacientes tendra sintomas en los primeros 5 años y 2 de c/ 10 en los 20 años siguientes.
• la litiasis vesicular asintomatica, solo excepciones, no deberia ser tratada, debido a que el riesgo de desarrollar cancer de vesicula es minimo salvo en los pacientes inmunosuprimidos?
• el riesgo de cancer de vesicula en los pacientes sintomaticos llega al 5% en los mayores de 60 años.
• la colecistectomia electiva debe practicarse en todo paciente con litiasis vesicular sintomatica que no presente riesgo quirurgico elevado.
• la litiasis vesicular sintomatica en el embarazo debe ser tratada de ser posible luego del primer trimestre.
• colecistectomia convencional o laparoscopica?????
• Tecnica de la colecistectomia:
• reseccion de la vesicula con identificacion de los elementos del pediculo biliar + exploracion de la via biliar principal mediante una colangiografia intraoperatoria trans cistica con control radioscopico para descartar una litiasis coledociana insospechada y para corroborar la indemnidad de la via biliar
• colecistectomia laparoscopica: 1987
• es en la actualidad el tratamiento gold standard
• Complicaciones de la colecistectomia.
• lesion de la via biliar 0.1% en las colecistectomias abiertas y 0.3 % en la laparoscopia.
• secion parcial o total de la via biliar
• lesiones por electrobisturi
• ligadura o pinzamiento del coledoco
• bilirragia y/o coleperitoneo por secciones, canaliculos biliares aberrantes, falla en la ligadura o clipado del conducto cistico.
• lesiones por trocares: perforacion intestinal, de vejiga, aorta , cava, vasos iliacos y vena porta.
-Litiasis coledociana:
• es la presencia de litos en el coledoco
• como consecuncia de una migracion desde la vesicula (litiasis secundaria) o de su formacion directa en la via biliar extra o intrahepatica (litiasis primaria) 4-10% de todos los casos
• 8-15% de todos los colecistectomizados
• 1-2% tiene una litiasis residual que requiere nuevas intervenciones.
• algunos pacientes pueden pasar asintomaticos meses o años, otros pueden sufrir pancreatitis por el pasaje de los litos a traves de la ampolla de vater
• Diagnostico
• puede ser asintomatica o con colicos biliares, ictericia, colangitis o pancreatitis.
• laboratorio
• rx de poco valor
• ecografia menos sensibilidad que para el diagnostico de la live. 50%
• Tomografia axial computada (TAC) es mas sensible que la ecografia, se utiliza generalmente para diagnostico diferencial
• Colangio pancreato resonancia magnetica nuclear (CPRMN):
• colangigrafia por puncion transparietohepatica, es un metodo invasivo reservado para casos de dificil diagnostico.
• debe sospecharse una litiasis coledociana en pacientes con antecedentes de pancreatitis aguda biliar, colecistitis aguda, ictericia, dilatacion de la via biliar por ecografia, alteraciones del hepatograma.
Tratamiento:
• la litiasis coledociana a diferencia de la litiaisis vesicular obliga siempre a su tratamiento incluso en los pacientes asintomaticos para evitar sus complicacones.
• la litiasis vesicular y coledociana deben tratarse en el mismo acto operatorio mediante una colangiogarfia intraoperatoria y la extraccion de los litos mediante una coledocotomia o dilatacion del conducto cistico y extraccion con con canastilla, bajo vision radioscopica
• raras veces se debe ralizar una papilotomia a traves de una duodenotomia.
• luego de la exploracion quirurgica de la via biliar se puede drenar el coledoco con un tubo de Kehr en T, que impide la salida de bilis luego de la coledocorrafia.
• en casos ideales se puede realizar el cierre primario del coledoco con material atraumatico.
• algunos prefieren el tratamiento endoscopico de la litiasis coledociana y luego el tratamiento laparoscopico de la vesicula en la primeras 48 hs.
• en los casos que exista litiasis multiple con via biliar muy dilatada luego de la extraccion de los litos se aconseja una coledocoduodenoanastomosis.
• Litiasis intrahepatica
• presencia de litos intrahepaticos, conductos hepaticos y su union
• + frecuente en Asia
• + frecuente despues de los 30 años y con infeccion bacterana y estasis de la via biliar.
• clinica: igual
• diagnostico : igual a lo mas arriba descripto.
• Tratamiento: extraccion de los litos + hepaticoyeyuno anastomosis.
• Tratamiento endoscopico de la litiasis coledociana
• desde 1974
• es el tratamiento de eleccion en los pacientes con litiasis canalicular y colecistectomia previa.
• consiste en realizar una gastroduodenoscopia, identificacon y canalizacion de la papila. opacificacion del arbol biliar con contraste, papilotomia diatermica y extraccion completa de los los litos a traves del endoscopio
• si la extraccion fuera incompleta debe colocarse una protesis (stent) o un drenaje naso biliar y/o en ocasiones tratar de disolver los litos o disminuir su tamaño con acido ursodesoxicolico y luego reexplorar.
• Indicaciones:
• litiasis residual post colecistectomia
• previa a colecistectomia laparoscopica
• colangitis y pancreatitis aguda biliar no resuelta
• Complicaciones:
• hemorragias 2.5-4%
• pancreatitis 1-4%
• perforaciones 1%
• colangitis 1-3%
• se puede asociar a litotrisia.
• eficacia 90%
• Tratamiento percutaneo
• a traves del tubo de kehr o transfistular.
• se realiza 4 semanas despues de la colecistectomia para permitir que se forme el trayecto fistuloso.
• se coloca un alambre guia a traves del tubo de kehr dentro de la via biliar , luego se retira el tubo de kehr y se extraen los litos bajo control radioscopico a traves de pinzas especiales o con canastilla de Dormia y con balones de Fogarty , en forma ambulatoria.
• se pueden extraer cuando miden hasta 10 cm, los de mayor tamaño deben ser fragmentados previamente.
• eficacia 95%
• existe la videocoledocoscopia transfistular con litotricia intracorporea.
• tambien se puede realizar el tratamiento combinado percutaneo/endoscopico.
• infecciones de la via biliar
• germenes mas comunes: enterobacterias
• Colecistitis aguda
• puede ser litiasica o alitiasica
• inflamacion de la pared de la vesicula biliar asociada a un cuadro de dolor abdominal en hd, fiebre y leucocitosis.
• 10-20% de los pacientes con litiasis sintomatica.
• + frec en la mujer en la edad media
• Etiologia:
• obstruccion del conducto cistico 95 %
• bacterias: cultivos positivos 50% gram – intestinales.
• isquemia de la pared
• Diagnostico:
• dolor en hipocondrio derecho y hemiabdomen superior con irradiacion, etc
• laboratorio
• rx 20% de los casos
• ecografia metodo de eleccion, sensibilidad + 95%
• aumento del grosor de la pared, halo parietal , diametro transversal mas de 4,5cm., colecciones paravesiculares
• TAC: valor limitado
• CPRMN
• Diagnostico diferencial
• pancreatitis aguda
• ulcera gastrica o duodenal perforada
• colico renal
• hepatitis
• quistes hidatidicos complicados
• abscesos hepaticos
• tumores de higado o mtetastasis hepaticas
• apendicitis aguda
• ileo
• IAM
• neumopatia basal derecha
• herpes zoster
• cancer de vesicula
• Complicaciones:
• empiema vesicular (sepsis)
• peroracion vesicular
• Tratamiento
• internacion
• plan de hidrtacion parenteral (PHP)
• ayuno
• analgesicos
• Sonda nasogastrica (SNG)
• Antibioticos (ATB)
• antiemeticos
• cirugia en la primera internacion, solo debe postergarse la cirugia si xisten contraindicaciones para la intervencion quirurgica
• Colecistitis aguda alitiasica
• inflamacion aguda de la vesicula en ausencia de litos
• + frecuente en pacientes en estado critico, inmunodeprimidos, politraumatizados, postoperatorios complicados, arm, alimentacion parenteral prolongada
• factores predisponentes: ayuno prolongado, inestabilidad hemodinamica
• Tratamiento:
• colecistostomia percutanea con guia ecografica o tac es el tratamiento de eleccion, porque el tratamiento quirurgico tiene un alto grado de mortalidad 50%.
• Colangitis aguda
• infeccion bacteraina de los conductos biliares por aumneto de la presion coledociana.
• epidemiologia
• + frecuente en mayores 70 años
• litiasis coledociana , mas frecuente
• estenosis benignas
• cancer
• estenosis post quirurgicas
• opacificacion de la via biliar post cpre 20% o transparietohepatica 30%
• cateteres de drenaje biliar o endoprotesis
• bacterias intestinales en la bilis
• parasitos
• Diagnostico:
• triada de Charcot: fiebre con escalofrios, ictericia y dolor abdominal + depresion del SNC y shock e insuficiencia renal en los cuadros graves.
• laboratorio
• rx
• ecografia
• tac
• diagnostico diferencial:
• colecistitis aguda
• hepatitis alcoholica
• apendicitis
• ulcera perforada
• diverticulitis
• Tratamiento
• ATB y medidas de sosten durante 48 hs, si no mejora el cuadro se debe realizar una descompresion de la via biliar
• quirurgica??? : alta mortalidad
• endoscopica: mejor pronostico.
• extraccion de litos + colocacion de endoprotesis transitoria
• Fistulas biliares
• comunicación anormal entre las distintas partes de la via biliar ( biliobiliares) o entre estas y otros organos (biliares internas) o con el exterior ( biliares externas).
• pueden ser espontaneas o secundarias (iatrogenia)
• + frecuente por litiasis, 90%,
• en etapas avanzadas de la enfermedad por procesos inflamatorios cronicos.
• + frecuente en ancianos
• frecuencia del tipo de fistulas:
• colecistoduodenales 70%
• colecistocolonicas 15%
• colecistogastricas 5%
• coledocoduodenales 4%
• biliobiliares 2%
• raras 4%
• las externas son muy raras y son generalmente en la zona umbilical siguiendo el ligamento redondo
• (sindrome de Mirizzi)
• Ileo biliar:
• obstrucion mecanica del intestino delgado o del colon como consecuencia del pasaje de uno o mas litos a traves de una fistula biliodigestiva
• es una complicacion de la colelitiasis
• + en mujeres
• 1-14% de las oclusiones intestinales mecanicas
• el lito puede ser vomitado o eliminado por el recto o lo que es + frec impactarse en el tubo digestivo y ocluirlo
• 70% ocurre en el ileon en la zona mas fina
• 25% en yeyuno proximal
• 5% duodeno ( sme de bouveret) o colon
• Diagnostico
• dificil
• 33% antecedentes biliares
• cuadros prolongados e intermitentes que varian con el nivel de la obstruccion intestinal con vomitos biliosos oclusion intestinal alta
• rx: niveles, asas dilatadas, aerobilia, litos en intestino (fuera del area biliar)
• ecografia: poco especifica
• endoscopia: solo util en sme. de bouveret
• Tratamiento,
• cirugia: extraccion con o sin reseccion intestinal.
viernes, 21 de marzo de 2008
MELANOMA
