Dr. Gabriel Arechabala.
Anatomia
Topografia: se extiende desde la hipofaringe hasta el estomago.
ocupa la linea media entre la traquea , bronquios y la columna vertebral.
se relaciona con : los nervios recurrentes, conducto torácico, cayado de la aorta y sus ramas, auricula izquierda, vena acigos, ambas pleuras y el hiato diafragmatico.
Se lo divide durante su trayecto en : tercio superior, medio e inferior.
Musculatura esofago superior y faringe:
constrictores superior, medio e inferior.
estilofaringeo.
cricofaringeo.
Irrigacion:
arteria tiroidea inferior y superior , subclavia, vertebral, ramas directas de la aorta, esofagicas, intercostales y bronquiales, diafragmatica izquierda, gastroepiploica izquierda y esplenica.
la sangre venosa del tercio sup y medio drena hacia la vena cava.
la sangre venosa del tercio inferior drena hacia la vena porta.
inervacion: tercio superior: ramas del glosofaringeo, neumogastrico y espinal.
tercio medio e inferior: neumogastrico y simpatico.
drenaje linfatico: no sigue al venoso y drenan hacia ganglios yugulares y traqueales, intertraqueobronquiales, mediastinicos anteriores y posteriores, y celiacos.
Histologia:
cuatro capas:
mucosa.
submucosa.
dos capas musculares: circular interna y longitudinal externa.
las del tercio superior son estriadas voluntarias.
no tiene serosa.
Incidencia:
en USA 1% de todos los tumores .
11.300 nuevos casos por año.
10.200 fallecidos en 1994, 1.8% de todas las muertes.
4.5% de todos los tumores del aparato digestivo.
afecta a 6 de cada 100.000 hombres.
1.5 cada 100.000 mujeres.
+ frec en : Iran 180 cada 100.000 habitantes.
China, Sudafrica, Francia, Italia, Polonia.
en Argentina 15 casos cada 100.000 hab. incidencia moderada.
Sobrevida a 5 años 6-9%.
15% tercio superior
50% tercio medio
35% tercio inferior
Tipos histologicos:
epiteliales: carcinoma epidermoide, verrugoso, de celulas claras, carcinosarcoma, adenocarcinoma.
conjuntivos: leiomiosarcoma, rabdomiosarcoma.
otros: melanoma, linfoma, plasmocitoma, adenoescamoso.
carcinoma epidermoide: es el + frecuente.
puede ser: diferenciado, semidiferenciado o indiferenciado.
la mucosa normal puede sufrir modificaciones y alteraciones:
displasia: solo compromete la membrana basal y puede ser leve, moderada o grave.
carcinoma in situ: compromete todo el espesor de la mucosa.
carcinoma superficial: compromete mucosa y submucosa.
+ 80% de los tumores malignos del esofago son epidermoides.
10% son adenocarcinomas.
10 % restante otros.
Adenocarcinoma: segundo en frecuencia, se origina en la zona de metaplasia, mucosa gastrica ectopica o en glandulas submucosas.
Factores de riesgo: + frecuente en hombres de 55-65 anos, raza negra , bajo nivel socioeconomico, alcohol cronico , tabaco, esofago de Barret , reflujo gastroesofagico, presencia de helicobacter pylori, dieta rica en n-nitrosaminas o con deficit de zinc, hierro, molibdeno , magnesio y vitaminas a-b-c.
enfermedades preneoplasicas: lesiones causticas, acalasia, anemia ferropenica + glositis + membranas esofagicas (sme. p-v o p-k), tilosis.
15% de los esofagos de Barret tiene helicobacter pylori +
59-86% delos pacientes con esofago de Barret desarrollan cancer de esofago.
mutaciones del gen supresor p 53.
Presentacion clinica:
alteraciones de la deglucion, disminucion de peso 90% de los casos.
disfagia progresiva, odinofagia, astenia adinamia, tos, regurgitaciones de alimentos no digeridos, infecciones pulmonares, hemoptisis, fistulas broncoesofagicas , melena, alteraciones de la voz, adenopatias supraclaviculares y cervicales, sialorrea, hemorragia cataclismica.
sindrome paraneoplasico: hipertermia, hipercalcemia, etc.
la aparicion del carcinoma a la presentacion de los sintomas puede estar precedida por varios años.
Diagnostico:
-interrogatorio, historia clinica completa, antecedentes familiares, examen fisico, laboratorio completo.
-radiologia:
simple de torax (f y p) :
50% presentan alguna anormalidad: niveles hidroaereos, masas, ensanchamiento mediastinal, desplazamientos o irregularidades de la traquea.
rx oseas por metastasis.
pero la radiologia normal no descarta la patologia.
-Seriada esofago gastroduodenal con doble contraste: alteraciones en la forma , tamaño y en el eje del esofago.
- Fibroendoscopia o videoendoscopia digestiva alta
es el primer estudio a pedir
eficacia 90 -100% con biopsias multiples y dirigidas.
clasificacion endoscopica: superficiales, planos, protuyentes y deprimidos
-Tomografia axial computada
con y sin contraste oral y ev de torax y abdomen incluyendo higado y suprarenales.
espesor maximo de la pared del esofago 5cm.
ganglios mediastinales normales hasta 1 cm .
extension e invasion de la enfermedad.
posible biopsia guiada.
-Resonancia magnetica nuclear
ambos estudios utiles para evaluar extension tumoral y mts a distancia y adenopatias intraabdominales
-Pet scan: tomografia por emision de positrones
Con material radioactivo, poco util para lesiones menores8 mm y tumores poco agresivos.
Muy util para ver la captacion de los tumores, adenopatias y metastasis.
Muy caro, poca disponibilidad.
-Ecografia convencional 2d
-Broncoscopia + cepillado y biopsia
para evaluar la infiltracion traqueobronquial, 25 % de los casos.
se observa edema y elevacion de la mucosa, hemorragias. aplanamiento de la carina.
estudio funcional respiratorio
para evaluar capacidad pulmonar y tolerancia quirurgica.
-Ecografia transesofagica
desde 1980.
sensibilidad 87%.
excelente metodo para evaluar la profundidad del tumor y la invasion ganglionar.
masa hipoecoica de contornos irregulares .
adenopatias hipoecoicas, tamano aumentado , perdida del hilio central.
-Mediastinoscopia: poco uso en la actualidad
para estadificacion y biopsia de ganglios mediastinales.
-Arteriografia:
irrigacion del estomago y sus variantes y visceras de reemplazo:yeyuno, ileon, colon.
Estadificacion: TNM
t1 : limitado a la mucosa y submucosa
t2: extendido a la muscular
t3: extendido a la adventicia, no infiltra estructuras extraesofagicas
t4: infiltra estructuras extraesofagicas.
n0: ganglios -
n1: ganglios +
mo: mts -
m1: mts + (incluye ganglios a distancia)
Estadios
•E 1: T1 N0 M0
•E2A: T2 T3 N0 M0
•E2B: T1 T2 N0 M0
•E3: T4 CUALQUIER N MO
•E4: CUALQUIER T N M1
Supervivencia
depende del diagnostico temprano
E1: 68-85% a 5 años
E2. 15-28% a 5 años
Tratamiento
comienza con la preparacion prequirurgica y con la correccion de la desnutricion, deshidratación, anemia, funcion hepatica, proteinograma, etc, informe al paciente y flia.
Cirugia
unico tratamiento curativo.
comienza con la ventilacion selectiva , y con la adecuada posicion del paciente en la mesa de operaciones.
estadios avanzados raramente son curados, pero cuando la reseccion es posible mejora la disfagia y estado general y calidad de vida.
pacientes con enfermedad , localmente avanzada la qt + rt + q, pueden lograr mejor evolucion que la cirugia sola.
Tecnica quirurgica descripcion:
reseccion comienza con una laparotomia mediana, exploracion concentrica de la cavidad abdominal en busca de mts.
mts + frec en higado y ganglios celiacos . a pesar de estar presentes evaluar la posibilidad de reseccion como tratamiento paliatvo.
si el tumor es irresecable marcarlo con clips metalicos para guia de la rt.
si es resecable se moviliza totalmente el estomago, maniobra de Kocher ,division del epiplon mayor preservando los vasos gastroepiploicos y piloricos, seccion de coronaria estomaquica y vasos cortos, alargamiento gastrico,confeccion de piloroplastia para evitar la estasis gastrica por la seccion de los nervios vagos.
distintos tipos de abordaje quirurgico
movilizacion del esofago, tejidos periesofagicos y linfadenectomia + anastomosis.
3 metodos esofagectomia con reconstruccion + usados:
-Operación de Ivor Lewis o toracotomia derecha + laparotomia mediana + esofagectomia, + anastomosis intratoracica esofagogastrica, para tercio medio.
esogagectomia transhiatal o esofagectomia sin toracotomia o laparotomia + cervicotomia izq.+esofagectomia, anastomosis esofagogastrica cervical.
para tercio inferior.
-Operación de sweet o toracofrenolaparotomia izquierda + esofagectomia + anastomosis esofagogastrica intratoracica.
para tercio medio e inferior.
yeyunostomia de alimentacion?
desventaja:toracotomia
ventaja: buena visualizacion, anastomosis intratoracica
tubo gastrico puede ascender por mediastino posterior o subesternal
se puede combinar con una cervicotomia izquierda
-Esofagectomia transhiatal
desventaja:
diseccion del esofago toracico a ciegas, anastomosis cervical.
tubo gastrico por mediastino posterior o subesternal
ventaja: no toracotomia
Operación de Sweet
desventaja: toracofrenolaparotomia
descruzamiento de la aorta.
ventaja: buena visualizacion, anastomosis intratoracica
a pesar de todo lo anteriomente explicado en todas las series prospectivas estudiadas con respecto a la tecnica utilizada, no hay diferencias en morbimortalidad y supervivencia.
Mortalidad operatoria: (dentro de los 30 dias): 4-10%
esta en relacion directa con estadio de la enfermedad, edad y presencia de enfermedades asociadas. experiencia del equipo tratante.
postoperatorio complicado: mortalidad 10-27%.
Supervivencia a 5 años:
e I 68-85%.
e II 15-28%.
Otras tecnicas quirurgicas de reconstruccion:
con colon: esofagocoloplastia
con intestino delgado: yeyunocoloplastia
con yeyuno libre: para tercio sup.
con tubo cutaneo : para tercio sup.
bypass con tumor persistente
Cuidados postoperatorios:
Cama en unidad de terapia intensiva, plan de hidratacion parenteral, via central, alimentacion parenteral?, akr (asistencia kinesica respiratoria), laboratorios de control, Rx torax, curaciones diarias.
extubacion temprana, de ser posibleen quirofano o dentro de las 24 hs por: broncorrea, broncoaspiraciones lesion del recurrente, dilatacion aguda del estomago intratoracico.
alimentacion precoz por yeyunostomia, control de tubos de drenaje pleural.
sonda nasogastrica, sonda Foley (urinaria) retirar a las 48-72 hs, tolerancia a liquidos fraccionados , luego dieta blanda
deambulacion precoz
retirar drenajes:cervical, abdominal, torax
10 dia pop estudio radiologico con contraste hidrosoluble para documentar estado de la anastomosisy vaciamiento gastrico a traves de la piloroplastia.
alta al 11 dia pop, habitualmente.
yeyunostomia se extrae a los 30 dias
Complicaciones postoperatorias
hemorragias, lesiones del recurrente, tiroides
dehiscencia de las anastomosis 6%
lesion del conducto toracico, quilotorax
fistulas salivales
necrosis gastrica, dilatacion gastrica aguda
ileo pop prolongado, diarrea
infecciones de las heridas quirurgicas, colecciones intraabdominales
ntx, derrame pleural, hemotorax, atelectasia,tep
causa de muerte pop: + frec: pulmonares 60%, 40% restante por cdv y sepsis por dehiscencia de anastomosis
Tratamiento paliativo de tumores irresecables
gastrostomia de alimentacion
yeyunostomia de alimentacion
dilataciones de la lesion obstructiva con:
endoscopio y bujias
electrocoagulacion
laserterapia
endoprotesis
braquiterapia
radioterapia
otros: corticoides
complicaciones: fistulas
expectativa de vida: - de 4 meses
Radioterapia y quimioterapia:
carcinoma epidermoide responde mejor a la rt y qt que el adenocarcinoma.
supervivencia a 5 años con rt pop sola 0-10%. disminuye la recurrencia local pero se asocia con neumonitis, fistulas y estenosis. y no mejora la supervivencia. reservada para paliacion y contraindicacion de qt.
rt preop( neoadyuvancia) mejora la resecabilidad pero no la supervivencia alejada.
braquiterapia endoluminal para control local.
poliqt: 5- flu, mtx, cisp, mito c,
rt + qt combinada supervivencia a 5 anos 25%
rt + qt preop + q , estan en estudio, operar antes de las 6 semanas.
jueves, 1 de mayo de 2008
CLASE CANCER DE ESOFAGO
lunes, 28 de abril de 2008
CLASE SEGMENTACION HEPATICA
Dr. Gabriel Arechabala, Dr. Leonardo Villegas.
La anatomía hepática se define de acuerdo a tres aspectos:
- anatomía morfológica (clásica) que estudia el hígado en la mesa de autopsia, dividiéndolo a partir del ligamento redondo en izquierdo y derecho.
- anatomía funcional descripta por Couinaud que describiremos a continuación y se basa en la distribución vascular intrahepática de pedículos portales y venas suprahepáticas (vsh) “in situ” en posición anatómica.
-anatomía real: intraoperatoria, que se define mediante la ecografía intraoperatoria.
El conocimiento individual, con las posibles modificaciones morfológicas por lesiones patológicas o cirugías previas que modifican los reparos anatómicos habituales, es el eje fundamental en el concepto de la cirugía hepática moderna.
La anatomía segmentaria funcional de Couinaud esta definida por al distribución y la relación de las tres vsh y de cuatro pedículos portales que se interdigitan alternándose entre pedículo portal –vsh- pedículo portal. Se divide al hígado en porciones independientes llamadas segmentos, numerados del 1 al 8 en sentido inverso de las agujas del reloj, desde la cara inferior del hígado.
Es importante remarcar la diferente nomenclatura para la orientación espacial del hígado y sus sinonímias. Cefálico o superior, caudal inferior, anterior, posterior, medial y lateral.
La vsh media (vshm) y el plano que pasa por ella , hasta el bacinete vesicular (línea de Cantlie o cisura mayor) divide al órgano en un hígado derecho y otro izquierdo; y la vsh izquierda (vshi) y la vsh derecha (vshd) dividen a estos últimos en sector lateral izquierdo y sector posterior o lateral derecho respectivamente.
Las tres vsh dividen aligado en cuatro sectores: anterior o medial, posterior o lateral del hígado derecho e izquierdo.
La vena porta (vp) se divide en el plano de la vshm en rama derecha e izquierda, las cuales se dividen en cada hígado y en cada sector irrigan a dos segmentos: en el hígado derecho el sector posterior o lateral derecho con el segmento 6 inferior o caudal y el 7 superior o cefálico; el sector anterior o paramedial derecho del segmento 5 inferior o caudal y el 8 superior o cef,alico. En el hígado izquierdo el sector paramedial o anterior izquierdo ocupado por el segmento 2 que es superior o cefálico. El lóbulo caudado o segmento 1 es un caso aparte, su drenaje suprahepático es independiente y recibe ramos portales de la vp derecha e izquierda y se encuentra ubicado entre la bifurcación portal y la vena cava inferior (vci).
Es importante remarcar que dentro de las estructuras vasculares intrahepáticas, las vsh son de paredes finamente ecogénicas por no estar recubiertas por la cápsula de Glisson, son intersectoriales, dividiendo dichos sectores y en su trayecto marcan cisuras portales.
En cambio las ramas portales son de paredes ecogénicas más gruesas por estar recubiertas por la cápsula de Glisson, son intrasegmentarias y las mismas numeran los segmentos del 1 al 8 y en su trayecto delimitan las fisuras portales.
Desde su orígen, la vp formada por la confluencia de las venas mesentérica superior con el confluente espleno-mesaraico, ingresa al hígado a nivel del pedículo hepático (ecograficamente valorable con una exploración oblicua a la derecha de la línea media).
Se bifurca en rama derecha e izquierda, naciendo esta misma a 90 grados con respecto a la derecha. La vp derecha posee dos porciones, la primera extrahepática llamada horizontal, dando pequeñas ramas para el segmento 1 o caudado, dirgiéndose hacia la izquierda , gira luego para transformarse en la porción vertical o umbilical en sentido caudal y anterior; a nivel del giro (pie de la porción vertical) se visualiza la llegada de la fisura del ligamento venoso ( epiplón menor cubriendo el ligamento de Arancio, resabio embriológico del Ductus venoso, como u fino tabique ecogénico. Del inicio de la porción umbilical o vertical se identifican las ramas para el segmento 2 en el sector más posterior y cefálico, luego se dirige con la llegada del ligamento redondo, donde se bifurca, dando ramas hacia la izquierda para el segmento 3 y a la derecha para el 4.
Por otro lado la vpd, de corta longitud y en continuidad con el eje portal, se bifurca en una rama anterior y otra posterior. La rama anterior (sigue el eje portal) se dirige hacia el sector paramedial derecha o anterior, dando luego dos ramas, una rama cefálica para el segmento 8 y otra caudal para el 5. La rama posterior gira en sentido horizontal y da dos ramas , una cefálica para el 7 y otra caudal para el 6 (próximo a riñón derecho)
En su trayecto hacia el interior del hígado, la vp presenta un mismo eje en continuidad con la rama derecha y su siguiente rama anterior, dirigiéndose a la rama cefálica para el segmento 8, motivo por el cual , es dicho segmento el lugar de mator frecuencia de localización de las metastásis del cancer de colon, es el eje vp –rama anterior- segmento 8.
Existe confusión en diferentes nomenclaturas en cuanto a la segmentación hepática, sobre todo a nivel del hígado izquierdo. La escuela anglosajona lo divide a partir del ligamento redondo, separando el sector medial (4) a la derecha del mismo, del lateral a la izquierda del mismo (2 y 3).
En cambio la escuela francesa con un concepto funcional en cuanto a su drenaje venoso, divide al hígado izquierdo por la vshi con sólo el segmento 5 posterior y cefálico.
Otro aspecto que genera dificultad en la compresión es el hígado derecho, Los clásicos lo estudiaron en la mesa, apoyado “ex situ”, donde nombraban al sector paramedial y lateral, que difiere de la descripción francesa , remarcada por Bsmuth, la cual lo estudió en su real posición anatómica “in situ” denominandolos anterior y posterior por el palno delimitado por la vshd que transcurre horizontalmente a nivel de la columna. Con lo cual el sector lateral derecho no es lateral, sino realmente posterior 86 y 7), ecográficamente de valorar requiriendo un acceso intercostal.
De esta forma , el hígado se divide en cuatro sectores por las tres vsh (planos ecográficos longitudinales), cada uno de los mismos posee dos segmentos. Uno cefálico y otro caudal, divididos por el plano de las ramas de la vpd y de la vpi, (plano horizontal), Así si realizamos un corte transversal superior o cefálico veremos las tres vsh llegando a la vci y podremos dividir al hígado en sectores, Realizando un corte más inferior o caudal visualizaremos la bifurcación portal y nos ayudará a definir si se trata de un segmento cefálico o caudal, pudiendo rápidamente definir y numerar el segmento donde se ubica una posible lesión epatica, maniobra fundamental en la ecografía intraoperatoria para decidir la táctica, abordaje y estrategia para una resección hepática.
“El conocimiento de la anatomía hepática es un requisito fundamental para la cirugía hepática moderna.
Henri Bismuth.
sábado, 26 de abril de 2008
CLASE CANCER DE VESICULA Y VIAS BILIARES
Dr. Gabriel Arechabala
Cancer de Vesícula
• fue considerado una patologia poco frecuente.
• actualmente su incidencia esta en aumento por el mejor estudio anatomopatologico de las piezas quirurgicas. 1-2% del total. pero en + de 65 años llega al 10%
• 1% de todos los tumores del organismo
• es el tumor + frecuente de las vias biliares
• 5to + comun de los tumores del aparato digestivo: recto, colon, pancreas y estomago.
• + frecuente en mujeres 3 -1 entre los 60 y 75 años.
• + frecuente en la raza blanca.
• alta incidencia en Bolivia y Chile
• histologia
• solo 4 capas:
• mucosa
• muscular lisa
• tejido conectivo perimuscular.
• serosa
• no tiene submucosa.
• etiologia
• exactamente no se conoce.
• litiasis biliar + tamaño y numero + riesgo
• colecistitis cronica. vesicula en porcelana
• adenomas + de 15 mm alto riesgo de malignizacion
•
• anatomia patologica
• + frec adenocarcinoma 94%, su forma papilar tiene mejor pronostico.
• se localiza en cualquier parte de la vesicula o puede ser difuso + frec.
• invade estructuras vecinas (higado) y organos vecinos: colon, estomago, duodeno, via biliar, produciendo fistulas.
• grados de diferenciacion celular
• bien diferenciado.
• moderadamente dif.
• pobremente indif.
• Indiferenciado
• diseminacion
• linfatica: muy temprana.
• hematica: temprana.
• directa por continuidad y contiguidad
• via linfatica
• 1- cistico
• 2- pericoledocianos
• 3- hiliares
• 4- celiacos
• 5- hiato de winslow
• 6- periportales
• 7- peripanc. cefalicos
• 8- mesentericos sup.
• 9- peripancreaticos + alla de cabeza se consideran mts.
• via hematica
• diseminacion temprana
• en higado ramas venosas de la vesicula y portales al segmento 4 y 5.
• metastasis a distancia: peritoneo , diafragma, pleuras, pulmones, cerebro, etc.
.extension directa
• higado, mesocolon , colon, epiplon mayor, estomago, duodeno, pancreas, vias biliares.
• estadificacion: tnm + tipo y grado histologico.
• t1a invade mucosa
• t1b invade muscular
• t2 invade tej.conectivo perimusc.
• t3 llega hasta serosa
• t4 se extiende a organos vecinos
• n0 sin mts
• n1 mts ganglionares cistico, pericoledocianos, y/o hiliares
• n2 mts ganglionares.cabeza pancreas, periduodenales, periportales, celiacos y/o mesenterico superiores.
• m0 no mts a distancia.
• m1 mts a distancia.
• estadificacion: Nevin 1976
• e1: invade mucosa
• e2. infiltra hasta muscular
• e3: toma todas las capas
• e4: invasion de ganglio cistico
• e5: invasion directa del higado o por mts, invade otros organos.
• presentacion clinica
• totalmente asintomatico al inicio y/o sintomas similares a colecistopatias.
• dolor + comun. nauseas, vomitos.
• disminucion de peso, anorexia.
• hipertermia.
• ictericia, masa palpalble en hd, hepatomegalia, ascitis.
• colecistitis aguda.
• melena por hemobilia.
• diagnostico
• dificil diagnostico preoperatorio, solo 10% de los casos.
• interrogatorio, antecedentes, examen fisico, laboratorio, rx. ecografia: diferentes patrones pared engrosada, masa que reemplaza a la vesicula, masa endoluminal, dilatacion de la vbih, aumento del flujo arterial con eco doppler. posibilidad paaf guiada.
• tac con doble contraste
• crmn
• colangiografia retrograda (cpre) o percutanea: compromiso de los segmentos 4-5 del higado, alteraciones relleno de la vesicula, obstrucciones
• tratamiento
• quirurgico
• 1931 se propone la colecistectomia profilactica en litiasis vesicular asintomatica
• habitualmente es irresecable al realizar la laarotomia o solo permite realizar tratamientos paliativos.
• si es resecable: biopsia por congelacion para confirmar diagnostico. reseccion en bloque del tumor y lecho vesicular en cuña con 3-5 cm de lecho hepatico: colecistectomia+ parenquima hepatico segmentos 4-5 + linfaadenectomia regional.
• hepatectomia derecha????
Casos problemas:
• que hacemos??
• colecistectomia convencional + anat. patol. dif: t1a.
• colecistectomia convencional + anat. patol. dif: t1b.
• colacistectomia laparoscopica (clp) + anat. patol. dif: t1a o t1b
• colecistectomia convencional o clp + anat. patol. dif: t2 ?????
• colecistectomia convencional + anat. patol. dif: t3 , t4
• clp + anat. patolo. dif :t3, t4
• laparotomia o clp exploratoria: sospecha de t. de vesicula
• tratamiento quirugico en estadios avanzados:
• derivaciones biliodigestivas.
• tratamiento no quirurgico
• rt + qt post q
• rt + qt paliativa.
• pronostico
• e1: t1n0m0 ( limitado a la mucosa) supervivencia a 5 anos 95%
• e1: t2n0m0 supervivencia 35%
• e3: t3n0m0 . t1,2,3n1mo 2-8%
• e4: y no resecados - 6 meses.-
Cancer de via biliar externa
• comprende los tumores malignos que se originan en el coledoco , el conducto hepatico comun y sus ramas y el conducto cistico.
• poco frecuentes, muy raros.
• incidencia en aumento.
• deben sospecharse siempre en pacientes con: ictericia obstructiva, colangitis, estenosis de la via biliar sin antecedentes de cirugia previa, dolor en hemiabdomen superior, fiebre y aumento fal.
cancer via biliar externa
• clasificacion
• tercio superior: originados en la confluencia de los hepaticos o en el hepatico comun son los + frec, 49% de los casos.
• tercio medio: t. del coledoco entre el cuello vesicular y el borde superior del duodeno. 25% de los casos.
• tercio inferior: t. del coledoco intrapancreatico desde el borde superior del duodeno hasta la ampolla de vater.
19% de los casos
• tumores que involucran mas de 1/3 de la v.b. ext o difusos. 7% de los casos.
• epidemiologia
• 6to lugar en argentina entre los tumores del aparato digestivo: recto, colon , pancreas, estomago, vesicula , via biliar externa.
• + frec en hombres que en mujeres, relacion 3-2.
• + frec entre 50-70 años.
• pueden aparecer en pacientes jovenes.
• etiologia
• 37% delos casos con litiasis vesicular.
• relacionado con colitis ulcerosa, fiebre tifoidea, colangitis, fibrosis hepatica congenita, enf. poliquistica del higado, poliquistosis intrahepatica (enf. de caroli), parasitosis hepatica ( ascaris), quistes coledocianos, tbc, idiopaticas.
• adenomas papilares y papilomatosis difusa de los conductos biliares.
•
• anatomia patologica
• 97% adenocarcinomas.
• grados de diferenciacion celular: bien diferenciado, moderadamente diferenciado, indiferenciado.
• propagacion
• via linfatica:
• extension directa: higado, duodeno, estomago, colon, vesicula, epiplon mayor, etc.
• metastasis: primero a ganglios regionales, luego invaden higado simulando un tumor primario de este organo, pleura y pulmon.
• clasificacion: TNM
• t1a invade la mucosa
• t1b invade capa muscular
• t2 invade tej. conectivo perimuscular
• t3 invade organos vecinos
• n0 sin mts
• n1 mts ganglios cistico, pericoledociano y/o hiliares.
• n2 mts peripanc, periduodenales periportales , celiacos, mesent. sup.
• mo sin mts
• m1 mts a distancia
• diagnostico:
• interrogatorio, antecedentes, examen fisico, laboratorio, rx.
• ecografia
• colangiografia transparietohepatica
• cpre
• tac
• crmn
• ecocoledocoscopia
• arteriografia: si se presume que el tumor es resecable
• ecografia
• Tumores del tercio superior
• 1957 Klatskin
• cuadro clinico
• ictericia temprana o tardia, colangitis, abscesos hepaticos
• vesicula colapsada, no palpable.
• criterios de irresecabilidad
• raramente resecables, alta morbimortalidad
• diseminacion intrahepatica bilateral extensa
• compromiso del tronco de la vena porta y/o de ambas ramas y/o de las dos ramas de la arteria hepatica.
• compromiso vascular de un lobulo y ductal del otro.
• mts a distancia
• clasificacion de Bismuth.
• diagnosticos diferenciales:
• colangitis esclerosante
• estenosis litiasica de la vb
• estenosis postquirurgicas vb
• cancer de vesicula
• cirrosis biliar primaria
• sindrome de mirizzi
cancer de la via biliar externa
• sindrome de mirizzi
• tratamiento
• quirurgico, resecabilidad 15-30%
• laparotomia exploratoria.
• ecografia intraoperatoria para descartar criterios de irresecabilidad.
• biopsia por congelacion.
• reseccion del tumor + vac. ganglionar + hepaticoyeyunoanastomosis en y de roux
• en ocasiones lobectomia hepatica.
• t. irresecable : hepaticoyeyunoanstomosis en y de roux.
• t. irresecable :intubacion trans tumoral endoscopica o percutanea + colocacion de endoprotesis.
• t. irresecable imposible de intubacion: drenaje percutaneo (fistula biliar externa)
• hepatectomia izq o der + vac gang.
• hepaticoyeyu-noanastomosis en y de roux.
• ecocoledocoscopia
• protesis autoexpandible
• Tumores del tercio medio
• cuadro clinico
• vesicula distendida palpable o no, dolor en h.d, ictericia.
• resto =
• tratamiento
• reseccion + vac gang + anastomosis termino terminal.
• hepaticoyeyunonastomosis en y de roux + vac. gang.
• t. irresecable: hepaticoyeyuno anastomosis en y de roux + frec con hepatico izq, intubacion transtumoral endoscopica o percutanea con protesis + radioterapia
• hepaticoyeyu-noanastomosis en y de roux
• Tumores del tercio inferior
• incluyen los tumores del coledoco distal, ampolla de vater y duodeno.
• cuadro clinico
• variable, vesicula distendida , palpable, dolor en hipocondrio derecho, ictericia.
• diagnostico
• tac
• crmn
• cpre
• ecoendoscopia
• tratamiento
• resecabilidad mayor, morbi-mort 5%.
• duodenopancreatectomia cefalica
• t. irresecable: hepaticoyeyunoanastomosis en y de roux.
• t.irresecable:intubacion transtumoral endoscopica con endoprotesis.
• colecistostomia + gastroenteroanastomosis.
• coledocodrenaje (tubo de kehr).
cancer de la via biliar externa
• duodenopancreatectomia cefalica
• colecistostomia
• tubo de Kehr
• pronostico
• con la reseccion supervivencia 30-40% a 5 años.
• tratamientos derivativos o paliativos - 1 año.
miércoles, 23 de abril de 2008
CLASE MELANOMA
Dr. Pedro Rivera
HOMC 2007
Generalidades
Es un tumor poco frecuente, con gran potencial letal, pero con pronóstico favorable en estadíos tempranos
80% se presentan en estadíos curables ( EI-II)
La sobrevida a 5 años en estos casos es del 75%, comparado con el 35% en Estadíos III
Es uno de los tumores que más aumentó la incidencia, pero con tendencia a estabilizarse en la última década
Es raro en niños, afecta por igual a hombres y mujeres, el pico de aparición es la cuarta década
Las tasas más altas se dan en Auckland ( N Z ) y las más bajas en Asia
Ha habido cambios en la distribución y estadificación del MM en el momento del diagnóstico, con un aumento de las lesiones menos gruesas
Generalidades
El melanoma puede aparecer sobre piel sana o sobre nevus preexistentes
Se produce por la transformación maligna de los melanocitos normales de la piel, mucosas, oido interno, sistema nervioso, etc
La etiología aún no está aclarada totalmente, pero hay factores que pueden relacionarse con su origen: Predisposición genética, exposición a rayos UV (camas solares ,sol), exposición ambiental a mutágenos
En general ningún factor actúa por si sólo, sino que varios factores actuan conjuntamente en la producción de MM
Factores de Riesgo
Antecedentes personales/familiares de MM
Piel blanca, pelo claro, pecas
Exposición al sol
Historia de quemaduras solares graves, sobre todo a edades tempranas
Predisposición genética, a través de genes supresores tumorales
Lesiones precursoras: Sme de nevus displásicos, nevus congénitos y lentigo maligno
Otros como dieta, edad, factores ambientales, etc
Anatomia Patológica
Melanoma extensivo superficial (Generalmente de nevus preexistente)
Melanoma Nodular ( Segundo tipo más frecuente, son más agresivos y de desarrollo más rápido)
Melanoma Lentigo Maligno) ( 4 al 10 %, gralmente se localiza en la cara de mujeres caucásicas, con alta propensión a dar mts)
Melanoma Acro-lentiginoso ( es el tipo histológico más agresivo y el que se observa con más frecuencia en pacientes de piel oscura)
Apariencia Clinica
Lesión Multicolor
Superficie elevada irregular
Perímetro irregular
Ulceración superficial
La regla nemotécnica ABCD es muy útil para familiarizar al médico para un diagnóstico precoz A: asimetría B:bordes C: color D: diámetro mayor de 6 mm
Biopsia
Cualquier lesión con características ABCD o ante la menor duda debe ser descartada como MM
Biopsia
Es variable según
Localización
Tamaño
Forma
Pueden ser incisionales o escisionales
Está contraindicado el Shaving
La PAAF es útil para Adenopatías
Biopsia
Una vez extraída la pieza se analiza mediante técnicas comunes como Hematoxilina- Eosina, completando a veces con Inmunohistoquímica, con anticuerpos como el S-100 y el HMB 45
Así el diagnóstico se obtiene en el 100 % de los casos
Estadificación
La clasificación actual de la AJCC de la lesión primaria se basa en la evaluación microscópica del espesor de Breslow y el nivel de invasión de Clark, como así también la presencia de ganglios y metástasis
Estadificación
Satelitosis es la aparición de nódulos ubicados hasta 5 cm de la lesión y MTS en tránsito se llama a las lesiones ubicadas a más de 5 cm entre la lesión y los ganglios regionales
Las vías de diseminación son a través de linfáticos y por vía hematógena
Estadificación
En la actualidad el nivel de Breslow se define como fino ( hasta 1mm), intermedio ( entre 1 y 4 mm ) y grueso ( + de 4 mm)
El nivel de Clark mide la profundidad anatómica y los agrupa en 5 grados ( In situ, Dermis papilar, Dermis reticular sin invadirla, invasión de la dermis reticular e hipodermis
Manejo de la enfermedad local
MARGENES
-Melanomas de 1 mm o menos con 1 cm es suficiente
-Melanomas de hasta 4 mm un margen de 2 cm es seguro
-Melanomas gruesos, donde el riesgo de recurrencia es alto, se recomiendan 3 cm o más
Manejo de la enfermedad local
Cierre
- Cierre primario ( lo recomendado)
- Cierre por segunda
- Cierre con injertos, colgajos locales o a distancia
Tratamiento de la enfermedad regional
La afectación por un MM de un ganglio linfático es el paso entre una enfermedad con buen pronóstico a otra con desenlace ominoso
El ganglio linfático es el sitio más frecuente de MTS
La linfadenectomía es el único tratamiento eficaz para controlar y a veces curar la enfermedad
Tratamiento de la enfermedad regional
Disección Profiláctica
Disección terapéutica o diferida
Mapeo Intraoperatorio
Las tres opciones son posibles cuando los ganglios son clínicamente negativos, cuando son positivos el tratamiento es el vaciamiento
Manejo de la enfermedad regional
La disección profiláctica o electiva tiene como ventaja teórica que trata las MTS ganglionares en un estadío precoz de la enfermedad
La gran desventaja es que muchos pacientes no presentan MTS y son sometidos a una cirugía innecesaria
Manejo de la enfermedad regional
La disección diferida o terapéutica tiene como desventaja que con esta técnica se retrasa el tratamiento hasta que la adenopatía sea clínicamente palpable, lo cual puede dar origen a que muchos pacientes presenten micrometástasis al momento de llevarse a cabo la linfadenectomía, reduciendo así las posibilidades de curación
Mapeo Intraoperatorio
Basándose en el hecho de que el ganglio centinela es el primer sitio de drenaje de las células tumorales y a partir del cual se disemina a otros ganglios, Morton y col. desarrollaron la técnica para ubicarlo a partir de sus primeros trabajos en el año 1992 en el John Wayne Cáncer Institute
Arch Surg. 1992 Apr;127(4):392-9.
Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma.
Morton DL, Wen DR, Wong JH, Economou JS, Cagle LA, Storm FK, Foshag LJ, Cochran AJ.
John Wayne Institute for Cancer Treatment and Research, St John's Hospital and Health Center, Santa Monica, Calif 90404.
Mapeo Intraoperatorio
El método puede realizarse utilizando azul colorante, sulfuro coloidal de tecnecio-99 o bien la combinación de ambos
Si bien el método requiere curva de aprendizaje la posibilidad de hallarlo se acerca al 100%
Mapeo Intraoperatorio
La valoración anatomopatológica del GC es el componente más importante de la técnica
Utilizando técnicas comunes y de I-H, es posible detectar micrometástasis en ganglios que de otra manera hubieran pasado desapercibidas
Mapeo Intraoperatorio
La nueva estadificación Oncológica a nivel molecular permite seleccionar pacientes que presenten metástasis submicrocópicas para un tratamiento completo ( Vaciamientos, Terapias adyuvantes ) y también permite evitar linfadenectomías innecesarias
CLASE LITIASIS BILIAR
Dr. Gabriel Arechabala
Llitiasis biliar: presencia de calculos en la vesicula , intrahepaticos o coledocianos por alteraciones de la propiedades fisicas de la bilis. El barro biliar es precursor de la formacion de litos.
• 10% de la poblacion
Mayor frecuencia: mayores de 60 años, mujeres, en el 2 °y 3° trimestre del embarazo, obesos, alimentacion parenteral, cirroticos, vagotomia troncular, ictericia hemolitica congenita, sindrome intestino corto, anticonceptivos orales, hiperlipemia tipo 4, hipertrigliceridemia, enfermedad fibroquistica del pancreas.
• los litos y las alteraciones fisicas de la bilis producen alteraciones histologicas en la pared vesicular que van desde el engrosamiento hasta la calcificacion difusa (vesicula en porcelana).
• 70 % de los portadores de litos permanecen asintomaticos, el resto puede presentar complicaciones que van desde el colico biliar, pasando por la colecistitis aguda hasta la pancreatitis.
• lo dificil es establecer cuales son los pacientes que van a sufrir esas complicaciones.
• cuales son los pacientes asintomaticos????
• descartas otras patologias con sintomas similares
• Complicaciones:
• colecistitis aguda, fistulas biliobiliares o biliodigestivas, ileo biliar, litiasis coledociana, cancer de vesicula.
•Diagnostico:
• interrogatorio, examen fisico,
• presentacion clinica?
• diagnosticos diferenciales
• laboratorio
• Rx sensibilidad 20%
• ecografia sensibilidad 95-97%
• colecistografia oral: sensibilidad 95%, casi no se indica en la actualidad
Tratamiento:
• 10-15% de la poblacion adulta padece de litiasis biliar
• 2.500.000 pacientes en Argentina
• 1 de c /10 pacientes tendra sintomas en los primeros 5 años y 2 de c/ 10 en los 20 años siguientes.
• la litiasis vesicular asintomatica, solo excepciones, no deberia ser tratada, debido a que el riesgo de desarrollar cancer de vesicula es minimo salvo en los pacientes inmunosuprimidos?
• el riesgo de cancer de vesicula en los pacientes sintomaticos llega al 5% en los mayores de 60 años.
• la colecistectomia electiva debe practicarse en todo paciente con litiasis vesicular sintomatica que no presente riesgo quirurgico elevado.
• la litiasis vesicular sintomatica en el embarazo debe ser tratada de ser posible luego del primer trimestre.
• colecistectomia convencional o laparoscopica?????
• Tecnica de la colecistectomia:
• reseccion de la vesicula con identificacion de los elementos del pediculo biliar + exploracion de la via biliar principal mediante una colangiografia intraoperatoria trans cistica con control radioscopico para descartar una litiasis coledociana insospechada y para corroborar la indemnidad de la via biliar
• colecistectomia laparoscopica: 1987
• es en la actualidad el tratamiento gold standard
• Complicaciones de la colecistectomia.
• lesion de la via biliar 0.1% en las colecistectomias abiertas y 0.3 % en la laparoscopia.
• secion parcial o total de la via biliar
• lesiones por electrobisturi
• ligadura o pinzamiento del coledoco
• bilirragia y/o coleperitoneo por secciones, canaliculos biliares aberrantes, falla en la ligadura o clipado del conducto cistico.
• lesiones por trocares: perforacion intestinal, de vejiga, aorta , cava, vasos iliacos y vena porta.
-Litiasis coledociana:
• es la presencia de litos en el coledoco
• como consecuncia de una migracion desde la vesicula (litiasis secundaria) o de su formacion directa en la via biliar extra o intrahepatica (litiasis primaria) 4-10% de todos los casos
• 8-15% de todos los colecistectomizados
• 1-2% tiene una litiasis residual que requiere nuevas intervenciones.
• algunos pacientes pueden pasar asintomaticos meses o años, otros pueden sufrir pancreatitis por el pasaje de los litos a traves de la ampolla de vater
• Diagnostico
• puede ser asintomatica o con colicos biliares, ictericia, colangitis o pancreatitis.
• laboratorio
• rx de poco valor
• ecografia menos sensibilidad que para el diagnostico de la live. 50%
• Tomografia axial computada (TAC) es mas sensible que la ecografia, se utiliza generalmente para diagnostico diferencial
• Colangio pancreato resonancia magnetica nuclear (CPRMN):
• colangigrafia por puncion transparietohepatica, es un metodo invasivo reservado para casos de dificil diagnostico.
• debe sospecharse una litiasis coledociana en pacientes con antecedentes de pancreatitis aguda biliar, colecistitis aguda, ictericia, dilatacion de la via biliar por ecografia, alteraciones del hepatograma.
Tratamiento:
• la litiasis coledociana a diferencia de la litiaisis vesicular obliga siempre a su tratamiento incluso en los pacientes asintomaticos para evitar sus complicacones.
• la litiasis vesicular y coledociana deben tratarse en el mismo acto operatorio mediante una colangiogarfia intraoperatoria y la extraccion de los litos mediante una coledocotomia o dilatacion del conducto cistico y extraccion con con canastilla, bajo vision radioscopica
• raras veces se debe ralizar una papilotomia a traves de una duodenotomia.
• luego de la exploracion quirurgica de la via biliar se puede drenar el coledoco con un tubo de Kehr en T, que impide la salida de bilis luego de la coledocorrafia.
• en casos ideales se puede realizar el cierre primario del coledoco con material atraumatico.
• algunos prefieren el tratamiento endoscopico de la litiasis coledociana y luego el tratamiento laparoscopico de la vesicula en la primeras 48 hs.
• en los casos que exista litiasis multiple con via biliar muy dilatada luego de la extraccion de los litos se aconseja una coledocoduodenoanastomosis.
• Litiasis intrahepatica
• presencia de litos intrahepaticos, conductos hepaticos y su union
• + frecuente en Asia
• + frecuente despues de los 30 años y con infeccion bacterana y estasis de la via biliar.
• clinica: igual
• diagnostico : igual a lo mas arriba descripto.
• Tratamiento: extraccion de los litos + hepaticoyeyuno anastomosis.
• Tratamiento endoscopico de la litiasis coledociana
• desde 1974
• es el tratamiento de eleccion en los pacientes con litiasis canalicular y colecistectomia previa.
• consiste en realizar una gastroduodenoscopia, identificacon y canalizacion de la papila. opacificacion del arbol biliar con contraste, papilotomia diatermica y extraccion completa de los los litos a traves del endoscopio
• si la extraccion fuera incompleta debe colocarse una protesis (stent) o un drenaje naso biliar y/o en ocasiones tratar de disolver los litos o disminuir su tamaño con acido ursodesoxicolico y luego reexplorar.
• Indicaciones:
• litiasis residual post colecistectomia
• previa a colecistectomia laparoscopica
• colangitis y pancreatitis aguda biliar no resuelta
• Complicaciones:
• hemorragias 2.5-4%
• pancreatitis 1-4%
• perforaciones 1%
• colangitis 1-3%
• se puede asociar a litotrisia.
• eficacia 90%
• Tratamiento percutaneo
• a traves del tubo de kehr o transfistular.
• se realiza 4 semanas despues de la colecistectomia para permitir que se forme el trayecto fistuloso.
• se coloca un alambre guia a traves del tubo de kehr dentro de la via biliar , luego se retira el tubo de kehr y se extraen los litos bajo control radioscopico a traves de pinzas especiales o con canastilla de Dormia y con balones de Fogarty , en forma ambulatoria.
• se pueden extraer cuando miden hasta 10 cm, los de mayor tamaño deben ser fragmentados previamente.
• eficacia 95%
• existe la videocoledocoscopia transfistular con litotricia intracorporea.
• tambien se puede realizar el tratamiento combinado percutaneo/endoscopico.
• infecciones de la via biliar
• germenes mas comunes: enterobacterias
• Colecistitis aguda
• puede ser litiasica o alitiasica
• inflamacion de la pared de la vesicula biliar asociada a un cuadro de dolor abdominal en hd, fiebre y leucocitosis.
• 10-20% de los pacientes con litiasis sintomatica.
• + frec en la mujer en la edad media
• Etiologia:
• obstruccion del conducto cistico 95 %
• bacterias: cultivos positivos 50% gram – intestinales.
• isquemia de la pared
• Diagnostico:
• dolor en hipocondrio derecho y hemiabdomen superior con irradiacion, etc
• laboratorio
• rx 20% de los casos
• ecografia metodo de eleccion, sensibilidad + 95%
• aumento del grosor de la pared, halo parietal , diametro transversal mas de 4,5cm., colecciones paravesiculares
• TAC: valor limitado
• CPRMN
• Diagnostico diferencial
• pancreatitis aguda
• ulcera gastrica o duodenal perforada
• colico renal
• hepatitis
• quistes hidatidicos complicados
• abscesos hepaticos
• tumores de higado o mtetastasis hepaticas
• apendicitis aguda
• ileo
• IAM
• neumopatia basal derecha
• herpes zoster
• cancer de vesicula
• Complicaciones:
• empiema vesicular (sepsis)
• peroracion vesicular
• Tratamiento
• internacion
• plan de hidrtacion parenteral (PHP)
• ayuno
• analgesicos
• Sonda nasogastrica (SNG)
• Antibioticos (ATB)
• antiemeticos
• cirugia en la primera internacion, solo debe postergarse la cirugia si xisten contraindicaciones para la intervencion quirurgica
• Colecistitis aguda alitiasica
• inflamacion aguda de la vesicula en ausencia de litos
• + frecuente en pacientes en estado critico, inmunodeprimidos, politraumatizados, postoperatorios complicados, arm, alimentacion parenteral prolongada
• factores predisponentes: ayuno prolongado, inestabilidad hemodinamica
• Tratamiento:
• colecistostomia percutanea con guia ecografica o tac es el tratamiento de eleccion, porque el tratamiento quirurgico tiene un alto grado de mortalidad 50%.
• Colangitis aguda
• infeccion bacteraina de los conductos biliares por aumneto de la presion coledociana.
• epidemiologia
• + frecuente en mayores 70 años
• litiasis coledociana , mas frecuente
• estenosis benignas
• cancer
• estenosis post quirurgicas
• opacificacion de la via biliar post cpre 20% o transparietohepatica 30%
• cateteres de drenaje biliar o endoprotesis
• bacterias intestinales en la bilis
• parasitos
• Diagnostico:
• triada de Charcot: fiebre con escalofrios, ictericia y dolor abdominal + depresion del SNC y shock e insuficiencia renal en los cuadros graves.
• laboratorio
• rx
• ecografia
• tac
• diagnostico diferencial:
• colecistitis aguda
• hepatitis alcoholica
• apendicitis
• ulcera perforada
• diverticulitis
• Tratamiento
• ATB y medidas de sosten durante 48 hs, si no mejora el cuadro se debe realizar una descompresion de la via biliar
• quirurgica??? : alta mortalidad
• endoscopica: mejor pronostico.
• extraccion de litos + colocacion de endoprotesis transitoria
• Fistulas biliares
• comunicación anormal entre las distintas partes de la via biliar ( biliobiliares) o entre estas y otros organos (biliares internas) o con el exterior ( biliares externas).
• pueden ser espontaneas o secundarias (iatrogenia)
• + frecuente por litiasis, 90%,
• en etapas avanzadas de la enfermedad por procesos inflamatorios cronicos.
• + frecuente en ancianos
• frecuencia del tipo de fistulas:
• colecistoduodenales 70%
• colecistocolonicas 15%
• colecistogastricas 5%
• coledocoduodenales 4%
• biliobiliares 2%
• raras 4%
• las externas son muy raras y son generalmente en la zona umbilical siguiendo el ligamento redondo
• (sindrome de Mirizzi)
• Ileo biliar:
• obstrucion mecanica del intestino delgado o del colon como consecuencia del pasaje de uno o mas litos a traves de una fistula biliodigestiva
• es una complicacion de la colelitiasis
• + en mujeres
• 1-14% de las oclusiones intestinales mecanicas
• el lito puede ser vomitado o eliminado por el recto o lo que es + frec impactarse en el tubo digestivo y ocluirlo
• 70% ocurre en el ileon en la zona mas fina
• 25% en yeyuno proximal
• 5% duodeno ( sme de bouveret) o colon
• Diagnostico
• dificil
• 33% antecedentes biliares
• cuadros prolongados e intermitentes que varian con el nivel de la obstruccion intestinal con vomitos biliosos oclusion intestinal alta
• rx: niveles, asas dilatadas, aerobilia, litos en intestino (fuera del area biliar)
• ecografia: poco especifica
• endoscopia: solo util en sme. de bouveret
• Tratamiento,
• cirugia: extraccion con o sin reseccion intestinal.
viernes, 21 de marzo de 2008
MELANOMA
